看过这6点，轻松掌握白蛋白合理使用

看过这6点，轻松掌握白蛋白合理使用
2017-12-23吴汉平临床用药

人血白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，在体内发挥多种生理作用，因此临床上具有较广泛的适应证范围。但是另一方面，白蛋白属于血液制品，来源紧缺，价格昂贵，是医保行政部门严格管控的药物。

根据国内多家医院的调查结果，目前临床医生对白蛋白的认识仍有不少误区，存在大量误用、滥用的情况。这不但浪费了宝贵的资源、造成医疗费用的不必要增加，而且有可能对患者造成不良后果。

为此，本文初步梳理白蛋白的合理使用适应证，以及临床上常见的使用误区。

白蛋白的主要生理功能

1.维持血管内胶体渗透压：白蛋白是血浆中最丰富的蛋白质，约占血浆蛋白总量的55%～60%，起到保持循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。

2.转运与解毒：白蛋白能可逆性结合多种非水溶性分子，可以运送多种营养物质和药物。白蛋白也可作为自由基清除剂而用于治疗脓毒症。

3.营养供给：组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。

4.抗炎作用：通过降低氧化应激反应，改善细胞氧化状态而用于全身炎性反应综合征(SIRS)和脓毒症。

5.抗栓与抗凝血作用：白蛋白通过与一氧化氮（NO）结合形成S-亚硝基硫醇，显著减少NO的失活而增强抗血小板聚集作用。

白蛋白的不良反应

白蛋白的不良反应通常表现为急性的过敏性样反应，并可能伴有发热、寒颤、恶心、呕吐、荨麻疹、低血压、唾液分泌增加、并且对呼吸系统及心率存在影响。

输液过快时（20～50ml/min）可能导致全身性血压降低，而对于老年或存在充血性心衰竭风险的患者，可引起明显的充血性心衰竭，特别是在使用高浓度白蛋白的治疗中。

白蛋白最常见的滥用、误用

根据国内多家医院及学者的研究，目前临床上普遍存在白蛋白滥用、误用情况，归纳起来，主要的使用误区包括：

1.做为肠外营养补充剂：由于白蛋白缺乏色氨酸，其营养价值很低。在费用效益比方面更远低于平衡氨基酸制剂。

2.低白蛋白血症的补充：只要肝脏合成功能正常，在控制原发病后，补充充分的氨基酸，血白蛋白水平可自行恢复。盲目补充白蛋白反而抑制白蛋白合成，增加其降解。

3.促进伤口愈合：一些外科医生认为白蛋白可提高胶体渗透压，减少伤口水肿，促进愈合。但循证学证据表明，白蛋白不能改善原发病的治疗效果和减少手术并发症的发生。

4.危重患者抢救：有些医务人员习惯于对各种危重患者使用白蛋白，认为能提高免疫力，改善全身状态。但并无循证学依据表明白蛋白对危重疾病有特殊治疗作用，相反，某些情况下甚至可能增加死亡率。

白蛋白临床应用的循证研究

1.失血性休克：液体复苏首选晶体液，可合用非蛋白胶体液（下文简称胶体液）。后者的费用效益比优于白蛋白。如患者需限钠或对胶体液有禁忌，可使用白蛋白。

2.非失血性休克：晶体液为一线用药，胶体液用于存在肺毛细血管渗透或外周水肿时，如有胶体液禁忌，可使用白蛋白。

3.肝切除手术：如切除体积＞40%，推荐使用晶体液维持血容量，使用胶体液及白蛋白亦可，取决于剩余肝脏的功能及血液动力学情况。

4.热损伤：最初24h，仅使用晶体液。胶体液的使用必须满足三个条件：烧伤面积＞50%；超过24h；晶体液不足以维持血容量。出于费用考虑，推荐使用胶体液，有禁忌时使用白蛋白。

5.脑缺血：胶体液对缺血性中风及蛛网膜下腔出血无效。

6.营养介入：白蛋白不应做为肠外营养物质，除非严重腹泻并有肠道营养不耐受，且同时符合以下条件：显著腹泻（＞2L/d）；血白蛋白＜20g/L；短肽类肠营养剂无效；可排除腹泻的其他原因。

7.心脏手术：美国相关指南中建议术后扩张血容量，首选晶体液，继以胶体液，最后使用白蛋白。也有学者术后首选大剂量白蛋白进行大体积置换。

8.新生儿黄疸：白蛋白结合脂溶性胆红素，减少神经系统损害。使用时注意，不应于光动力学治疗同时使用；不应先于交换输血，而是做为辅助治疗方法与交换输血合用。

9.肝硬化与腹腔穿刺抽液：抽液量＜4L时不应使用白蛋白。一次抽液量＞5L时，白蛋白可显著降低相关并发症及死亡率。EASL建议给予量为8g/L，AASLD推荐6-8g/L。

10.肝肾综合征（HPS）：白蛋白与特利加压素的使用对部分Ⅰ型患者有效，对Ⅱ型患者的疗效不确定。方法为1g/kg（最大100g）连用2天，此后20-40g/d。

11.预防自发性腹膜炎（SBP）后肾衰：多项研究表明，SBP时使用白蛋白联合广谱抗生素可降低Ⅰ型HPS发生率及死亡率。EASL手册中使用方法为，首日1.5g/Kg，第3天1g/Kg。

12.血浆置换：在大体积置换中，白蛋白的使用是恰当的。大体积置换是指一次置换＞20ml/kg或一周内连续置换的总量＞20ml/kg。

13.肾病综合征：可用于急性严重的外周水肿及肺水肿。

14.器官移植：肾移植后使用白蛋白未被证实有效。肝移植后可能有利于控制腹水及外周水肿，其使用需符合：血白蛋白＜25g/L；肺毛细血管楔嵌压＜12mmHg；红细胞比容＞30%。

15.急性呼吸窘迫症（ARDS）：白蛋白联合利尿剂可用于低胶体渗透所致的ARDS。使用25%白蛋白100ml注射，6-12h1次，持续24-72h。

16.抢救危重患者：白蛋白的有效性及安全性研究结论矛盾。目前肯定的是，外伤性脑损伤患者使用可增加死亡率；对败血症及败血症休克的治疗可能有优势。而在其他危重病治疗中，白蛋白并不比晶体液及胶体液有优势。

目前证据尚不充分，基于广泛经验认为有效的适应证

1.达克龙主动脉移植物术前使用白蛋白预处理

2.严重的坏死性胰腺炎

目前证据不充分，基于广泛的经验认为不适宜使用的情况

1.严重的低白蛋白血症

2.即将发生的肝肾综合征

3.为了增加其他药物的疗效

4.无并发症的胰腺炎