儿童便秘书稿--慢传输性便秘

第八节  慢传输型便秘

慢传输型便秘(Slow transit constipation, STC)是一种特殊类型的便秘，也叫结肠无力，主要表现为全部或部分结肠传输功能障碍，结肠传输时间明显延长。

发病率

慢传输型便秘在正常人群中的发生率尚不清楚，文献报导成人慢传输型便秘占整个便秘患者的13％～25％，Benninga报导小儿为29％。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成

慢传输性便秘的病理生理

1．肠壁神经节细胞异常

肠壁内神经节的改变是目前公认的引起便秘的重要原因之一。无论是神经节的先天发育异常还是后天继发改变，均可造成肠神经系统的功能紊乱，导致便秘；肠神经节先天发育异常包括肠神经节细胞发育不良，肠神经节细胞增多症和肠神经节减少症；后天异常包括各种原因如病毒感染，自身免疫或长期扩张缺血等造成的肠神经节细胞坏死。Yu等用抗神经丝单克隆单抗NF2F11采用免疫组化法测定慢性难治性便秘患者肠肌丛神经节细胞，发现便秘患者肠肌丛神经节细胞显著减少。高峰等应用电镜技术对14例STC患者和11例非梗阻性直肠癌患者经手术切除的乙状结肠标本进行了对照研究，结果发现STC患者结肠肌间神经丛的神经元及其突起有十分明显的退行性变，轴突及树突空化呈网格状结构，胞质内出现空泡及脂褐素等，轴突末端膨体及突触前区内突触小泡含量明显减少，大部分突触小泡出现空化，提示可能是由于肌间神经受损导致肠肌细胞失神经营养之故，表明STC患者的结肠动力障碍与肠神经系统病变有关。Wedet等用免疫组化技术发现STC病人单位结肠肠段内神经节总面积和神经细胞数目明显减少，平均每个神经节内神经细胞数目也减少，在肠肌层神经节内神经胶质细胞与神经细胞比例明显增加。Bassotti 进一步证实STC 病人肠神经细胞和神经胶质细胞的明显减少，神经细胞的减少与细胞凋亡增多有关。

2．肠壁内神经丛改变

肠壁内神经从包括有来自肠神经系统的内在神经丛和来自肠外神经系统的外在神经丛，有资料证实慢传输型便秘患者的结肠壁内有肌间神经丛变性、变形、数量减少及神经节细胞空泡形成等病理改变，肠壁内神经丛异常可导致便秘。Tomita等发现STC患者结肠壁内胆碱能神经分布减少，非肾上腺素能非胆碱能抑制神经分布增多。Tjandra等通过对12例脊髓损伤患者(包括脊柱裂，脊髓空洞症，蛛网膜囊肿及腹主动脉瘤修补术后脊髓缺血) 检测后发现，平均肛管静息压及最大用力压均明显增高，11例患者阴部神经末梢活动潜伏期延长，9例患者肛门直肠抑制性反射消失。在狗体内实验已经证实阻断交感神经支配会导致肠道传输的加快，这主要和消除餐后抑制性反射有关。Esser和Dapoigny分别在猴子体内研究迷走神经对结肠动力的影响，发现阻断迷走神经会引起猴子全结肠收缩明显减少。Smith研究临床上做过子宫切除术后发生STC的病人，发现结直肠自主神经功能障碍，因此盆腔神经损伤、退化或者功能失调可能是STC的病因之一。

3．Cajal 间质细胞的变化

Cajal 间质细胞(ICC) 是胃肠道内一种非神经但又与神经密切相关的间质细胞，其形态学与胃肠平滑肌和神经末梢纤维有密切联系，由西班牙神经解剖学家Cajal于在胃肠道神经系统中观察到。Cajal 间质细胞被公认是肠起搏细胞。据推测，Cajal 细胞分布和功能异常是肠动力紊乱导致便秘的重要因素。国外学者研究慢传输型便秘病人肠道ICC 的分布情况，收集临床上接受结肠切除术的慢传输型便秘患者和非梗阻性结肠癌患者结肠标本，发现慢传输型便秘患者结肠多个层次的ICC 密度都比对照组明显减少。并且有研究发现STC患者全结肠Cajal细胞体积也缩小。Tong WD等进一步研究发现STC病人结肠内c-kit信号使RNA和c-kit蛋白表达降低，提示c-kit信号通路在STC患者ICC减少过程中起着很重要的作用。ICC 系胃肠平滑肌起搏细胞，具有控制结肠运动自主节律性的功能，它的减少可能致使结肠的电慢波活性减弱，减慢肠神经系统与平滑肌间的信息传递，起搏细胞与平滑肌的电兴奋传递延迟，进而导致平滑肌收缩力下降或运动不协调，结肠运动功能紊乱、粪便通过时间延长，导致慢传输型便秘的发生。

4．肠道平滑肌系统改变

平滑肌是胃肠道活动的最终效应器，它的形态异常和运动失调会直接影响到结肠的收缩。近来的研究已证实，肠道功能异常患者平滑肌存在结构及形态学上的改变，包括不同程度的纤维化、肌纤维的增生或萎缩以及肌细胞空泡形成等；这些异常可能是原发的也可能是继发的。Murray等检测了慢性便秘患儿直肠标本的肌膜厚度、环肌及纵肌的绝对厚度及其比值，发现直肠肌肉萎缩及局灶性肌纤维空泡形成或肌纤维消失、肌膜厚度增加、环肌纵肌比例减小，环肌层明显萎缩，可能的病因包括慢性肠扩张、失神经支配、顽固性便秘所致的功能性梗阻、肠激素水平变化、毒物、缺血或神经损伤。Knowles等观察了STC的结肠及回肠组织，发现特发性STC患者结肠平滑肌内包含体很常见；起始于盆部手术后的STC患者乙状结肠内包含体非常常见，这一研究表明STC患者存在包含体性肌病，可能继发于失神经支配后。Slater等研究STC患者结肠平滑肌的收缩特性，发现对拟胆碱药刺激呈高敏感性，提示有平滑肌肌病的存在。平滑肌的微观结构改变也会影响其收缩性，有人观察到STC患者全结肠平滑肌内有大量双染性包涵体出现，单位面积的包涵体明显增多。包涵体可能是平滑肌细胞退化的一种表现，平滑肌细胞内大量包涵体的出现会导致平滑肌收缩性下降。

5．神经递质及受体

许多研究显示，胃肠动力疾病与肠内在和外在神经系统神经递质的异常病理变化有关。已经确认的肠神经递质或调质多达数十种，其中兴奋递质主要包括乙酰胆碱(Ach)、P物质等，抑制性递质以非肾上腺素非胆碱能神经（NANC）为主。其中一氧化氮(NO)，血管活性肠肽(Vasoactive intestinal peptide，VIP)和三磷酸腺苷(ATP)可能是3种主要的抑制性神经递质，肠神经递质的多样性决定了其功能的复杂性。已有多项研究资料表明便秘病人有抑制性神经递质的增多，兴奋性神经递质的减少；

内源性麻酚类物质是最近几年发现的神经递质，最初在神经系统研究较多，中枢神经系统和肠神经系统的递质具有相当大的同源性，因此有人将之用于肠神经系统的研究，发现在调节胃肠动力方面发挥重要作用，其主要是通过分布于神经末梢的受体CB1起作用，是一种作用很强的抑制性神经递质，作用机制是通过回返性抑制作抑制突触前膜的兴奋性递质的释放发挥作用，同时也通过抑制突触间的电信号发挥抑制效应。脂肪酸酰胺水解酶（Fatty acid amide hydrolase，FAAH）在体内能催化内源性麻酚类物质的水解，因此在理论上可以通过调节FAAH的活性来控制内源性麻酚类物质，以达到调节胃肠动力的目的。到目前为止，FAAH是否在人类的胃肠道中表达？在何种细胞中表达？是否在便秘的发生过程中也起到了一定的作用，作用机制如何等等至今还未见报道。

Menzies等发现便秘病人结肠平滑肌速激肽NK2受体亲和性的改变，神经递质合成、贮存、释放或降解的异常,以及受体数量或亲和性方面的改变，都能影响神经信号传递并引起神经-肌肉传导障碍。酪氨酸激酶C作为神经营养因子-3高亲和性受体，它在STC患者体内表达减少，会影响神经元的正常发育。

6．激素水平异常

激素在原发性便秘病因学中的作用很令人感兴趣，因为人们很早就发现内分泌病(如甲减)常有致便秘作用，而且便秘病人以女性多见。在正常生理条件下，非结肠激素会通过影响消化道神经反射来调控结肠动力。Preston 等发现STC病人血循环中促胃动素、胰多肽、胃泌素释放减少。严重原发性便秘主要是女性病人，而且多与月经及妇科盆腔手术有关。jung等研究认为月经周期会影响胃肠传输时间。体外研究也证实孕酮通过减少Ca+ 内流抑制肠平滑肌收缩。Kamm等发现患严重便秘的妇女体内类固醇激素浓度的异常，后来研究进一步论证STC患者体内通过过度表达孕酮受体来下调收缩性G2蛋白、上调抑制性G2蛋白，最终导致结肠动力障碍。

7．肠道菌群失调

近年来认为功能性便秘患者存在菌群失调、专性厌氧菌减少、肠道pH值上升、肠功能紊乱、蠕动减慢等。因为婴幼儿肠内分解蛋白质的细菌比发酵菌多，致使内容物发酵少，大便呈碱性，因而干燥不易排出。当大肠中堆积有许多难以消化的寡糖，而肠道内又缺少足够量的双歧杆菌时，儿童也会出现腹胀、腹痛及便秘。通过应用微生态制剂如双歧杆菌等，可以酵解寡糖产生醋酸和乳酸，促进肠的蠕动，将粪便连续不断地推向肛门排出体外，产生的有机酸还可使肠管内渗透压增高、水分泌亢进，粪便中水分增高而缓解便秘。李燕华应用含有长双歧杆菌、保加利亚乳酸杆菌及嗜热链球菌3种菌株的双歧三联活菌片对32例便秘患儿进行了治疗，有效地缓解了排便困难、腹胀、腹痛等症状，并增进了食欲，大部分患儿用药2-3d后大便开始变软，腹胀、腹痛减轻，总有效率达93. 5%，且无明显不良反应。

肠微生态失调与便秘的因果关系目前不清楚，尚需深入研究。

8．精神、心理因素影响

精神心理因素多年来一直被认为与便秘有关。近年来较多的研究证实了长期抑郁和焦虑可以导致功能性便秘，尤以女性以及老年人为著。一般认为与便秘有关的精神性疾病有焦虑、强迫症、抑郁症、饮食异常等。Merkel 等用SCL2902R量表评价心理状况，1/3慢性便秘患者较正常对照组的躯体症状、抑郁、焦虑评分明显增高。Mason等通过对47例女性功能性便秘患者采用综合健康调查问卷(GHO228)和Bem性角色表(女性心理感觉指数测量表) 进行心理调查，发现65%有心理障碍。由此可知心理因素可以影响胃肠道的运动。与精神心理因素有关的FC发病机制尚不十分清楚，心理障碍可能是通过抑制外周自主神经对结肠的支配，还可通过大脑皮层而影响下丘脑和植物神经系统，尤其是副交感神经而引起便秘。此外精神心理异常还可影响消化道激素分泌和对胃肠运动的调节。心理障碍尤其是焦虑可增加盆底肌群的紧张度，从而引起排便时肛门直肠矛盾运动，导致便秘。反之，严重的便秘症状可能导致抑郁焦虑等神经官能症状。

总之，引起STC的因素很多，各种因素之间也存在不同程度的协同作用，共同导致便秘的发生。通常由于结肠自身病变如神经肌肉病变引起的结肠动力功能迟缓，传输减慢，称为结肠无力，有人将之命名为真性慢传输；而由于结肠外因素如激素水平和肠道菌群等导致的结肠功能异常，传输减慢称为假性慢传输，去除病因后，一般结肠功能良好。

临床表现

慢传输型便秘患儿与结肠传输时间正常的便秘患儿相比临床表现有许多不同，慢传输型便秘患儿白天和夜间污便的发生率明显高于结肠传输正常患儿，每周污便的次数明显增多，这可能由于慢传输型便秘患儿直肠损害较重所致。结肠传输正常的患儿大便常常干硬，并且腹痛和排便疼痛发生率明显高于慢传输型便秘患儿。慢传输型便秘患儿粪便常常并不干硬，只是粘稠，腹部常可触及粪团。成人慢传输型便秘患者临床表现与小儿患者有所不同，成人常出现明显腹痛、腹胀、恶心，用泻药才能维持一周一次排便，便失禁或污便在成人极少发生，而小儿腹痛少见，便失禁或污便常见。另外成人以女性患者为绝大多数，表现痛经、溢乳、哺乳痛等，小儿以男孩为主。

诊断

慢传输型便秘的诊断主要依靠结肠传输试验，诊断标准尚未完全统一，有人认为只要结肠各段传输减慢，即可诊断。Vald认为成人结肠传输时间大于70小时即可诊断为慢传输型便秘，小于70小时为传输正常。Benninga使用最高限值，即超过正常便秘患儿结肠传输平均时间与2倍标准差之和作为诊断小儿慢传输型便秘的标准，正常便秘患儿结肠传输时间为60.7±18.5小时，因此如果结肠传输时间超过100小时即可诊断为慢传输型便秘，传输时间小于100小时为结肠传输正常或延迟。张树成等在使用最高限值基础上，结合结肠传输实验结果，提出结肠传输时间半数以上分布在结肠区域的称为慢传输型便秘。

治疗

1、保守治疗：对慢传输型便秘患者应首先给予调整饮食，排便训练和服用泻药等保守治疗。

2、手术治疗：由于许多患者对保守治疗无明显效果，需要手术治疗，目前常用的术式有全结肠切除回肠直肠吻合术、结肠次全切除盲肠直肠吻合术和节段性结肠切除术。全结肠切除回肠直肠吻合术开展较早，1908年Lane首次提出，但当时手术是针对严重便秘患者，并未根据结肠功能进行选择病例。在近20年来，随着结肠传输检测技术的出现，使手术适应症的选择更趋于合理。由于全结肠切除术后出现腹泻是较严重的并发症，因此后来又出现了结肠次全切除盲肠直肠吻合术，此术式保留了盲肠及回盲瓣，手术简单并且可以减少腹泻发生，但只有盲肠无扩张并且功能及压力均正常的患者才适合这种术式。

由于使用判定标准不同，文献报导手术治愈率差别很大，为50％～100％，术后约10％的患者仍有便秘，或便秘更严重，约1/3患者出现为术后腹泻，有时较严重，持续时间长。另外，也有患者术后出现腹痛、腹胀。个别患者因术后出现肠梗阻需再次手术，术后肠梗阻一部分是因为肠粘连所致，另一部分是因为小肠功能不良所致。Piccirillo对54例成人慢传输型便秘患者进行全结肠切除回肠直肠吻合术，术后进行27个月的随访，有5例(9％)术后出现肠梗阻均经保守治愈，大便次数由术前平均8天一次，术后变为平均每天3.7次，手术有效率为94％。Platell对86例全结肠切除回肠直肠吻合术和10例次全结肠切除盲肠直肠吻合术的成人慢传输型便秘患者的术后疗效进行分析，术后近期并发症为吻合口瘘(3.1％)和盆腔脓肿(11.5％)，进行5年的远期随访，手术有效率为81.6％，但有51.2％仍有排便困难，50.6％有不同程度便失禁，75％术后腹痛，术后再手术率为35％。关于小儿慢传输型便秘患者手术经验和疗效报导不多。术后疗效差异较大可能与许多因素有关，包括手术条件、经验、术后管理、手术适应症的选择等，但不管怎样，慢传输型便秘术后效果并非十分令人满意，仍有许多需要改进的方面。Waldron对慢传输型便秘患者进行直肠24小时压力监测发现直肠有明显功能障碍，提出使用Soave术式将结肠直肠全部切除，但这一想法并未得到人们的实施。

 随着结肠传输检测方法的改进，可以对各段结肠的传输时间进行测定，同时根据左、右半结肠在胚胎发生、神经支配、组织结构和功能等方面均存在差异，因此人们提出节段性结肠切除术。如果左半结肠传输功能障碍则行左半结肠切除术，如果右半结肠传输功能障碍则行右半结肠切除或结肠次全切除术。

Graaf对18例行左半结肠切除术和24例次全结肠切除术的两组患者进行随访，术后分别有3例(16.7％)和7例(29.2％)出现便秘复发，分别有6例(33％)和15例(62.5％) 术后出现腹痛，分别有2例(14.2％)和5例(25％) 术后出现腹泻和便失禁，这表明节段性结肠切除术效果非常满意。但无论哪种术式，术后都会出现不同程度的并发症，因此在选择手术适应症时应该慎重。喻德洪提出手术适应症为：①有明确切的结肠无张力证据；②无出口梗阻；③肛管有足够张力；④临床无明显焦虑、抑郁及其它精神异常；⑤无弥漫性肠道运动失调的证据。同时尚需考虑以下三点：①对发病时间短的病人不要轻率进行手术；②不要以单项检查来确诊出口梗阻型便秘；③对轻型病人仍首先考虑保守治疗。

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（张树成）

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