高血压指南

指南丨ISH国际高血压指南全球首发，指南精华汇总
心在线  5月7日
以下文章来源于爱优医，作者爱优医

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为了履行“减轻血压升高带来的全球负担”这一使命，国际高血压学会（ISH）制定了世界范围内适用的《ISH2020国际高血压实践指南》，并于2020年5月6日正式发布。这是继1999年和2003年与世界卫生组织（WHO）联合发布高血压指南以来，ISH首次单独发布国际高血压指南。经与ISH商议，中国高血压联盟将于指南发布当日举办视频会议，邀请ISH主席、秘书长和撰写组专家介绍指南相关内容，并组织专家在线讨论。



《ISH2020国际高血压实践指南》要点
中国高血压联盟与国际高血压学会合作，将指南介绍给国内同道，供大家参考借鉴。以下为指南的部分内容。未经书面许可，严禁以任何形式复制、传播以下内容将其用于商业用途。

指南制订的目的

为了践行“改善血压升高带来的全球负担”这一使命，国际高血压学会（ISH）制定了供全球范围内使用且面向18岁及以上成人的高血压管理的实践指南。ISH指南委员会参照近期发布且经过严格审核的、最新的相关指南，凝练出了有循证支持的具体内容，并以实用的形式定制了“基本标准”和“最佳标准”两种管理标准，以便在资源匮乏或资源充足的情况下，临床医生、护理人员和社区健康工作者均可采用。

最佳标准是指近期指南中阐明并在本文概述基于证据的管理标准，基本标准的设定是考虑到最佳标准并非一直可行。因此，基本标准实为最低标准。由于并非总能够区分最佳标准和基本标准，因此本指南只在最实用和最受关注的部分对两种标准进行了区分。



高血压的定义

与大多数主流指南一致，高血压定义为多次重复测量后诊室收缩压≥140mmHg和／或诊室舒张压≥90mmHg。表1为基于诊室血压的高血压分类，表2提供了用于定义高血压的动态血压和家庭血压的标准；这些血压的定义适用于所有成年人（>18岁）。这样的血压分类方式旨在使得治疗方法与相应的血压水平匹配。



表1.基于诊室血压的高血压分类

分类
收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

<130

和

<85

正常高值血压

130～139

和／或

85～89

1级高血压

140～159

和／或

90～99

2级高血压

≥160

和／或

≥100



表2.基于诊室血压、动态血压和家庭血压的高血压标准


收缩压/舒张压
（mmHg）
诊室血压


≥140和／或≥90

动态血压

24小时平均值

≥130和／或≥80

白天（或清醒状态）的平均值

≥135和／或≥85

夜晚（或睡眠状态）的平均值

≥120和／或≥70

家庭血压


≥135和／或≥85





心血管危险因素



所有高血压患者都应进行心血管风险评估，使用基于血压水平和其他危险因素的简易评分表，可以根据ESC/ESH指南提出的方法进行简化（表6）。


表6.基于其他危险因素、HMOD、疾病史评估高血压患者心血管风险的简化分类a

其他危险因素、HMOD或疾病

正常高值
收缩压130～139

DBP85～89

1级高血压
收缩压140～159

DBP90～99

2级高血压
收缩压≥160

DBP≥100

无其他危险因素

低危

低危

中危

高危

1或2个危险因素

低危

中危

高危

≥3个危险因素

低危

中危

高危

高危

HMOD、CKD3期、糖尿病、CVD

高危

高危

高危

HMOD：高血压介导的靶器官损害。



其他危险因素
高血压患者常见血尿酸（s-UA）升高，有症状患者[痛风且s-UA>6mg/dl（0.357mmol/l）]应调整饮食，使用影响尿酸盐的药物（氯沙坦，贝特类药物，阿托伐他汀）或降低尿酸盐的药物。
必须要考虑到高血压合并慢性炎症性疾病、COPD、精神疾病、不安全或压力过大生活方式的患者，其心血管风险增大且需要有效控制血压。




加重和诱发高血压的因素



几种药物和一些物质可能会引起血压升高，或者在某些患者中可能会拮抗抗高血压治疗的降压作用。值得注意的是，这些物质对不同个体血压的影响可能差别较大，老年、基础血压较高、正在进行降压治疗以及合并肾脏疾病者血压增加幅度更大。


表7.加重和诱发高血压的药物及物质

药物／物质[32-43]

对特定药物/物质的评价a

非甾体类抗炎药(NSAIDs)

塞来昔布对血压无影响或最多可增加3/1mmHg

非选择性NSAID可增加3/1mmHg

阿司匹林不会使血压升高

NSAID可以拮抗RAAS抑制剂和β受体阻滞剂的作用

复合口服避孕药

高剂量雌激素（>50μg雌激素和1-4μg孕激素）可增加6/3mmHg

抗抑郁药

SNRI（选择性去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂）增加2/1mmHg

三环类抗抑郁药：增加患高血压风险，比值比为3.19

SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）不会使血压升高

对乙酰氨基酚

几乎每天使用对乙酰氨基酚使高血压的相对风险增加1.34

其他药物

类固醇

抗逆转录病毒疗法：血压升高的研究结果不一致

拟交感神经药：伪麻黄碱，可卡因，苯丙胺

治疗偏头疼的血清素能类药物

重组人促红细胞生成素

钙调神经磷酸酶抑制剂

抗血管生成和激酶抑制剂

11β-羟基类固醇脱氢酶2型抑制剂

草药和其他物质[44,45]

酒精，麻黄，高剂量人参，甘草，圣约翰草，育亨宾

a平均血压升高或患有高血压的风险。但是，这些药物/物质对血压的影响在个体之间可能存在很大差异。





高血压的治疗：改善生活方式



改善生活方式也是第一线的降压治疗手段。改善生活方式也可以加强降压治疗的疗效。改善生活方式的具体措施，包含以下方面（表8）。



表8.改善生活方式的具体措施

减少盐的摄入

强有力的证据表明高盐摄入与血压升高有关。应减少在烹调食物时和餐桌上盐的添加量。避免或限制食用高盐食品和副食品，例如酱油、快餐和加工食品，包括高盐的面包和谷物。

健康食品

食用富含全谷物、水果、蔬菜、多元不饱和脂肪和乳制品的饮食，并减少糖、饱和脂肪和反式脂肪含量高的食物，例如DASH饮食（http://www.dashforhealth.com）。增加富含硝酸盐(已知能降低血压的)的蔬菜摄入量，例如多叶蔬菜和甜菜根。其他有益食品和营养素包括镁、钙和钾含量高的食品，例如牛油果、坚果、籽类、豆类和豆腐。

健康饮品

适量饮用咖啡、绿茶和红茶。其他有益的饮料包括木槿花茶，石榴汁，甜菜根汁和可可粉饮料。

限制饮酒

饮酒与血压水平、高血压患病率和心血管疾病风险之间存在正相关。每日饮酒量限制建议男性为2个标准饮酒单位，女性为1.5个标准饮酒单位（10g酒精/标准饮酒单位）。避免狂饮和酗酒。

控制体重

控制体重可以避免肥胖。应特别注意控制腹部肥胖。不同种族应使用特定的体重指数和腰围的界值。此外，建议所有人群的腰围-身高比<0.5。

戒烟

吸烟是CVD、COPD和癌症的主要危险因素之一。建议戒烟并执行戒烟计划。

规律运动

研究表明，定期进行有氧运动和抗阻运动可能对预防和治疗高血压都有益。每周运动5～7天，每次进行30分钟中等强度的有氧运动（散步、慢跑、骑行或游泳）或HIIT（高强度间歇训练），其中包含交替进行短暂的剧烈运动，随后进行较轻的运动恢复。力量训练也可以帮助降低血压。每周可进行2～3天抗阻/力量锻炼。

减轻压力并引入正念

慢性应激与成年期的高血压有关。尽管还需要更多的研究来确定慢性应激对血压的影响，但是随机临床试验表明，冥想/正念可以降低血压。应减轻压力，并在日常工作中引入正念或冥想。

补充、替代或传统药物

很多高血压患者在使用补充性、替代性或传统药物（在非洲和中国等地区），但仍需要进行大规模且适当的临床试验来评估这些药物的疗效和安全性，因此，尚不支持使用此类治疗方法。

减少暴露在空气污染和低温下

研究证据表明，长期来看空气污染会对高血压产生负面影响。



高血压的药物治疗



这里推荐的药物治疗策略（图2-4）与最新的美国指南和欧洲指南的推荐基本一致。



图2.高血压的药物治疗：一般方案。





图4.ISH核心药物治疗策略。





表9.药物治疗的理想特点

1.  治疗药物应该有证据支持可降低发病率/死亡率。

2.  采用每日服药一次可提供24小时血压控制的药物。

3.  与其他药物相比，治疗费用应该是可承受的和/或具有成本效益的。

4.  患者对治疗药物应具有良好的耐受性。

5.  有证据表明该药物在即将被使用的人群中是显著获益的。





降压治疗的目标血压





图3.高血压治疗的诊室血压目标。





高血压的常见及其他合并症和并发症



高血压患者一般会伴发多个常见和其他合并症，并能影响心血管风险和治疗策略。

合并症的数量随着年龄的增长以及高血压和其他疾病的流行而增加。

常见合并症包括冠状动脉疾病（CAD）、脑卒中、CKD心衰以及COPD。

少见合并症包括风湿性疾病和精神疾病。

以往的指南严重低估了少见合并症，这种情况下经常使用自行处方的药物进行治疗，可能对血压控制带来干扰。

应根据现有证据识别和管理常见和少见合并症。



高血压与CAD

在流行病学方面，CAD和高血压之间存在非常强的交互作用，占急性心肌梗死原因的25%~30％。

推荐改善生活方式（戒烟、饮食和运动）。

如果血压≥140/90mmHg，需要进行降压治疗，目标为<130/80mmHg（老年患者<140/80mmHg）。

无论血压水平如何，一线治疗用药为肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂或β受体阻滞剂±钙通道阻滞剂（CCBs）。

须进行降脂治疗，目标为LDL-C<55mg/dl（1.4mmol/l）。

常规推荐使用阿司匹林进行抗血小板治疗  。



高血压与脑卒中

高血压是出血性或缺血性脑卒中的最重要的危险因素。

控制血压能够在很大程度上预防脑卒中。

如果血压≥140/90mmHg，需要进行降压治疗，目标为<130/80mmHg（老年患者<140/80mmHg）。

RAAS阻滞剂、CCBs和利尿剂是一线治疗药物。

伴缺血性脑卒中者需要强化降脂治疗，目标为LDL-C<70mg/dl（1.8mmol/l）。

缺血性卒中通常推荐采用抗血小板治疗，出血性卒中应仅在有强适应证的情况下才谨慎考虑抗血小板治疗。



高血压与心力衰竭（HF）

高血压是射血分数降低心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留心力衰竭（HFpEF）的危险因素。高血压合并HF患者的临床结局更差，死亡率增加。

建议调整生活方式（饮食和运动）。

高血压的治疗对降低早期心衰和心衰住院的风险有重要影响。如果血压≥140/90mmHg，应进行降压治疗，降压目标为<130/80mmHg但＞120/70mmHg。

RAS抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂可有效改善已确诊的HFrEF患者的临床结局，而证据显示利尿剂限于症状改善。当血压控制不佳时，可使用CCB。

对于高血压人群，血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂（ARNI，沙库巴曲/缬沙坦）可替代ACEI或ARB用于高血压人群中HFrEF的治疗。同样的治疗策略也适用于合并HFpEF的患者，即使最佳治疗策略目前尚不清楚。



高血压与慢性肾脏病(CKD)

高血压是蛋白尿以及任何形式CKD发生发展的主要危险因素。

eGFR降低与难治性高血压、隐蔽性高血压和夜间血压值升高有关。

降低血压对肾功能（和蛋白尿）的影响与心血管获益是互相独立的。

如果血压≥