从中美肺癌临床实践指南看：肿瘤局部消融治疗的应用与评价...

在我国，肺癌占全部恶性肿瘤死亡的22.7%，是恶性肿瘤死亡的首位原因。多数肺癌患者就诊时已是晚期，其中部分患者在传统的放化疗中较少获益，于是许多新的局部治疗方法应运而生, 包括局部消融治疗和立体定向放射治疗等。近年来，随着肿瘤局部消融治疗成为肝癌的治愈性方法，消融治疗肺癌的优势逐渐受到重视。消融治疗是一种以局部肿瘤细胞组织损毁为主的微创治疗技术，相对于分子靶向药物治疗而言，消融治疗属于病灶靶向治疗。本文结合《美国NCCN 肺癌临床实践指南》和我国《原发性肺癌诊疗规范》就局部消融技术的临床应用及其在治疗策略中的地位做一综述。

一、消融治疗有多种技术

经皮局部物理消融

经皮局部物理消融治疗的适应证 经病理学证实的早期周围型肺癌，包括腺癌、鳞癌、小细胞癌或转移性肺癌，可行根治性消融；对于中晚期肺癌包括放化疗后复发病灶，可行姑息性消融以最大限度降低肿瘤负荷。

禁忌证 肿瘤位于肺门部，侵犯肺叶以上支气管或肿瘤呈浸润状；主要脏器严重功能衰竭；活动性感染；不可纠正的凝血功能障碍，血液检查示严重血液病；肺功能较差，大量胸水、意识障碍或晚期恶液质，预计生存期＜3个月。

经皮消融治疗靶区包括可见肿瘤和可见肿瘤周围的亚临床病灶。根治性消融治疗范围为原发肿瘤外扩10 mm 或可见肿瘤周围的亚临床病灶外扩5 mm。为安全起见，肿瘤边缘距离主要解剖结构如心脏、大血管、神经的距离应≥ 5 mm。受局部治疗限制，病灶＞ 5 cm者不推荐单纯消融治疗。治疗后若存残余肿瘤组织，可以追加消融治疗。有肿瘤性高危因素患者，应适当配合放化疗等综合治疗方法。

（一）射频消融

机制 目前，射频消融（RFA）是使用最广泛的肿瘤消融技术。在影像的引导下，将射频电极插入肿瘤内部，射频电流在患者体内形成回路，集中在电极周围组织内的极性分子高速震荡，与相邻分子互相撞击和摩擦产生热能，将肿瘤组织加热至60~100℃，使癌细胞蛋白质变性、脂质层溶解、细胞膜破坏致组织细胞凝固性坏死。同时可使肿瘤组织周围的血管组织停止向肿瘤供血，防止肿瘤转移。

剂量 当子电极打开后覆盖肿瘤靶区，脉冲功率逐渐将治疗温度升高到95℃；肿瘤靶区≤ 3 cm 者，至少维持10 min；靶区3~5  cm 者， 至少维持20min。随时以CT 监控治疗过程，以子电极测温点监控消融疗效。周围正常肺组织发生毛玻璃样改变超过10 mm 可杀死肿瘤生长最活跃的周边部分，并在正常肺组织与肿瘤间形成凝固带，防止肿瘤复发，可达根治性效果（图1）。

图1 CT 引导下射频消融治疗早期肺癌

1a：CT 定位线；1b：经皮穿刺实施肿瘤射频消融；1c：射频加热至95 ℃，维持20 min，肿瘤及周围1 cm 肺组织被热凝固呈毛玻璃样改变；1d：24 h 后热消融范围；1e：射频消融1 年后肺窗示病变瘢痕化；1f：射频消融1 年后纵隔窗示病变瘢痕化

（二）微波消融

机制 在影像引导下经皮穿刺，将治疗天线直接插入肿瘤内部，利用微波天线发出的微波（900~2450 MHz）， 在周围组织内快速旋转、摩擦产生热效应，达到原位消融肿瘤的目的。

剂量 肿瘤直径＜3 cm者，采用一点穿刺，35~40 W 治疗10min；肿瘤直径为3~5 cm 者，选择两点或多点穿刺，45~90 W 治疗10~15 min；当瘤体边缘温度达到约60℃时，停止微波功率输出结束治疗。治疗中反复行病灶CT 扫描，依据病灶密度变化范围及患者症状适当调整固化时间。治疗结束后嘱患者屏气，边凝固边拔针。

（三）氩氦冷冻消融

在影像引导下经皮穿刺，将冷冻治疗探针直接插入肿瘤内部。根据Joule-Thompson原理， 氩气在探针尖急速释放冷冻病变组织达-160 ℃至-120℃，氦气在探针尖急速释放，快速将冰球解冻及急速复温和升温。冷冻形成的冰球能引起细胞脱水、蛋白质变性，细胞膜和细胞结构发生破裂，导致冷冻区域内的肿瘤细胞不可逆的凝固坏死。冷冻探针属于单极，临床治疗应采用多针组合穿刺模式，适形消融更大肿瘤。

二、消融治疗的利与弊

（一）临床疗效显著

肺癌消融治疗1 个月后，CT 扫描显示治疗区域会略增大但无血管强化；约6 个月，CT可见肿瘤逐渐缩小直至消失，形成瘢痕或空洞。经PET/CT 检查可发现代谢消失，穿刺活检或见组织坏死。经皮消融早期肺癌与肺叶切除术相比，虽局部复发略高，但总体生存率无明显差异。消融灭活肿瘤及亚临床病灶的同时，还可破坏肿瘤细胞分泌的封闭因子、巨噬细胞移动抑制因子，使胞质及胞核内抗原充分暴露和释放。由此提高抗原性，激发特异性淋巴细胞免疫效应和NK 细胞杀伤活性，激活患者免疫反应，发挥二次效应。消融治疗还可有效破坏肿瘤组织微血管，抑制血管形成并减少肿瘤血供，防止肿瘤转移。

与手术相较，消融优势还包括精确控制、完全损毁、反复使用、成本较低、方法简便，甚至可以在门诊实施。美国NCCN 指南及我国的肺癌诊疗规范均已经明确规定，其为不能接受手术治疗的早期周围型肺癌患者的首选疗法。

（二）应重视气胸等安全问题

最常见并发症为气胸，多为电极针穿刺所致，发生率约为30%。高龄、肺气肿者更易发生，可见于术中或术后，少量气胸可不予处置；中至大量气胸可用胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置等处理，需放置引流管者不超过20%。如果使用CT 专用导向器引导穿刺，一步命中肿瘤进行治疗，并发症较低且很少发生气胸。

与消融治疗相关的并发症还包括胸腔积液、胸膜炎，罕见并发症有肺炎、肺脓肿、血痰、肺部出血、急性呼吸窘迫综合征，少见感染、出血、死亡等严重并发症。血痰与穿刺损伤或治疗后组织炎性反应有关，可给予止血治疗。

三、中外认识变革

（一）理念更新

2005年前，“指南”推荐的肺癌治疗方法以手术、放疗和化疗为主。符合手术标准的Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者选择手术切除可获最大治愈机会，不能手术的Ⅰ、Ⅱ期患者可选择根治性放疗获较长生存期。

2006 年“指南”更新，立体定向放疗、射频消融（RFA）可以作为拒绝手术、体力较差和（或）因合并症而不能耐受手术的淋巴结阴性肺癌患者的治疗选择。

2009 年“指南”更新，首次把RFA 作为独立的治疗项目，指出RFA 最适用于治疗外周孤立性病灶＜ 3 cm 的Ⅰ期患者；也可用于既往照射组织及作为姑息治疗选择。

2010 年“指南”更新，首次将肿瘤消融术列入手术治疗项目并与手术治疗进行了比较，指出肿瘤消融术包括RFA、冷冻消融；立体定向放疗也被列入消融治疗范围。

2011 年“指南”更新，强调手术切除是肺癌患者优先选择的局部治疗方法，同时提出其他局部治疗方式包括RFA、冷冻疗法和立体定向放疗，并首次将后者更名为立体定向消融放疗。

2013 年新版“指南”强调：手术切除是肺癌患者优先选择的局部治疗方法，其他局部治疗方式包含RFA、冷冻疗法、立体定向消融放疗。RFA 可作为拒绝手术，因体力状态较差、心血管风险高、肺功能较差和（或）因合并症不能耐受手术的淋巴结阴性患者的治疗选择。RFA 最适合治疗外周孤立病灶＜ 3  cm 的Ⅰ期患者，也可用于既往照射组织及纳入姑息治疗方案。此次“指南”更新首次提出RFA 亦可用于接受局部治疗的多发性肺癌异时性孤立性肺病灶患者。

（二）我国的应用建议

“规范”提出我国肺癌治疗需遵循分期多学科综合治疗模式。综合分析患者的机体状况、病理学类型、临床分期和疾病进展趋势，合理应用手术、放疗、化疗和生物靶向治疗等方法，且标准化治疗与个体化治疗相结合，以达到临床治愈或最大程度控制肿瘤，改善患者生存质量、延长生存期的效果。

早期肺癌手术应最大范围切除肿瘤和区域淋巴结，同时最大程度保留正常肺组织为宗旨。早期肺癌（Ⅰ、Ⅱ期）主要为孤立性周围型肺癌，对于心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的早期肺癌患者，可考虑根治性放疗、射频消融及药物治疗。

首都医科大学附属复兴医院肿瘤内科冯威健