与炎性肠病密切相关的原发性硬化性胆管炎

      原发性硬化性胆管炎(PSC)是一种慢性胆汁淤积性肝病，以肝内和/或肝外胆管炎症和纤维化所致的多灶性胆管狭窄为特征。发病原因可能是遗传和环境因素共同影响的的结果，但环境因素发挥主导作用。该病以北欧国家最常见，多见于40～50岁男性，诊断年龄为30～40岁。约70%的患者合并炎性肠病，以溃疡性结肠炎为主。

      PSC起病隐匿，临床表现多样，部分患者确诊时无任何临床症状，有些是查体时发现肝功能异常，经进一步检查诊断；还有一部分是炎性肠病患者常规行肝功能检查时发现胆汁淤积指标或胆管影像学异常而诊断。约3/4的患者表现为胆汁淤积性肝脏生化异常：碱性磷酸酶(ALP)和Y-谷氨酰转肽酶(GGT)水平升高。约28%～40%的患者胆红素水平升高，一旦出现黄疸则提示预后不良。转氨酶水平一般正常，如果其水平显著升高，需考虑重叠自身免疫性肝炎的可能。

      磁共振胰胆管造影(MRCP)是诊断PSC的首选影像学检查。典型影像学表现为肝外和/或肝内胆管局限或弥漫性狭窄，呈串珠状、枯树枝样改变或假憩室样扩张。PSC的典型病理学改变为胆管周围洋葱皮样纤维化，又称纤维闭塞性胆管炎 ，即胆管周围同心圆形纤维化和胆管腔狭窄，但相对少见。肝活组织检查对于诊断PSC并非必须。其他病理特征包括：慢性门静脉炎性改变、胆管增生、胆管扩张和不同程度的肝纤维化、肝硬化。PSC组织学表现可分为4期：门静脉炎症；门静脉周围纤维化；胆管缺失和桥接纤维化；肝硬化。

       PSC的药物治疗目前FDA批准的药物是熊去氧胆酸（UDCA）和奥贝胆酸（OCA）。UDCA推荐剂量为13～15mg/kg/天，分次口服。OCA推荐剂量：对于非肝硬化和肝硬化分期Child-A级的为5mg/天，连续服用3月后如效果不佳，可以逐步增加到最大剂量10mg/天；肝硬化Child-B,Child-C级，5mg/每周。

       需要注意的是，多部指南均不推荐将UDCA作为初诊PSC患者的常规药物，并提出了高剂量(28～30 mg/天)可能有害的警示，也不建议使用UDCA预防结直肠癌或胆管癌。我国关于PSC的指南建议：可对PSC患者尝试使用UDCA经验性治疗，但不推荐使用高剂量。各指南均不建议使用激素和免疫抑制剂治疗经典PSC。PSC患者的显性狭窄指的是为胆总管狭窄<1.5mm，或左右肝管狭窄<1 mm。对有症状患者可以进行重复内镜干预(通常是内镜扩张±支架置入)。

       PSC发生恶性肿瘤的风险较高，累积胆管癌发生率可达20%，合并炎性肠病者，25年累积结直肠癌发生率高达50%。该病从诊断至死亡或肝移植的生存期为10～22年。目前尚无有效的治疗药物，多数患者最终需要肝移植治疗，但移植后仍存在复发风险。PSC接受肝移植者的预后较好。一般而言，如果有肝硬化和/或门静脉高压并伴有并发症，或英国终末期肝病模型评分>49分或终末期肝病模型评分>15分时，应尽早考虑肝移植。此外，顽固性瘙痒和复发性胆管炎也是英国的肝移植适应证。

       胆管癌是PSC最常见的死因，应定期监测糖类抗原CA199和癌胚抗原。PSC患者胆囊息肉恶变的可能性较大，即使息肉直径<l cm也可能恶变。2015年美国胃肠病学会发布的PSC指南建议PSC患者胆囊息肉>8 mm时应行胆囊切除术。建议合并炎性肠病的PSC患者每年行结肠镜检查和结肠活组织检查，未合并炎性肠病者可每5年检查1次。

专业名词：ursodeoxycholic acid(UDCA);Obeticholic Acid(OCA);Primary biliary cholangitis (PBC)

参考文献：

1.王璐,韩英.原发性硬化性胆管炎诊治进展.中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(2):7-12.

2. Mayo Clinic.Update on Emerging Treatment Options for Primary Biliary Cholangitis. Hepatic Medicine: Evidence and Research, 2020,12,69-77.

3. 中华医学会肝病学分会.原发性硬化性胆管炎诊断和治疗共识(2015)．肝脏 ,2015,20(12):983-990.