儿童便秘书稿--专项检查

第六节  儿童功能性便秘的专项检查

功能性便秘的诊断除了要符合便秘的诊断标准外，还要进行排除诊断，即排除其他原因造成的便秘，这一步是诊断功能性便秘的重要环节。功能性便秘除了要完善儿童便秘的一般常规检查外，还要进一步行专项检查以除外其他原因造成的便秘，这些专项检查无论是对于功能性便秘的病因探讨还是指导治疗都是至关重要的，这些检查包括：中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成

1．结肠传输时间(colonic transit time, CTT)

结肠传输时间是一种评价肠道转运功能的动力学检测方法，对于探索人体肠道的运动生理和病理，具有重要的临床意义，目前临床上比较常用的方法是不透X线标记物追踪法：即通过口服一定数量的不透X线的物质作为标记显像物，在X线监测下追踪其在结肠内的运行情况。这种方法最早是由Hinton在1969年提出的，在此基础上Martelli等对该方法加以改进，形成了一次口服标记物多次拍片法，利用这种方法即可以测定全胃肠道传输时间（Total colonic transit time, CTT）也可以测定节段性结肠传输时间（Segmental colonic transit time, SCTT），动态监测标记物结肠内的运行情况。但是由于许多结肠传输功能障碍的患者需很长时间才能排净标记物，因此需要反复拍片，放射线辐射量很大；因此人们又不断地对该方法进行改进，并创造了多次口服标记物一次拍片法[85]：连续3天同一时间分别口服不同形态的标记物，在第4天的同一时间拍摄腹平片，记录腹平片上残留的标记物数，利用Hinton或Arhan提出的计算公式即可得出患儿的结肠传输时间。如果第4天时所有的标记物均未排出，则可在第7天和第10天时重复拍摄腹平片，直至80%标记物排出为止。利用此种方法同样能够观测标记物在肠道内的传输情况，与一次口服标记物多次拍片法相比结果无明显差异，却大大减少了放射线的幅射量，因而是目前最简洁的也是临床上最常用的检测方法，已为大多数学者们所接受。根据结肠传输时间及其X线表现可以初步判定病变所在的部位：①结肠无力型（colonic inertia），即结肠各节段传输时间均延长，伴或不伴直肠传输时间延长；②出口梗阻型（outlet obstruction），即直肠的传输时间明显延长；③混合型。不透X线标记物追踪法应用简单、安全无毒副作用，且可定量、可重复性好，价格便宜，在任何有X线的医疗单位都可进行。但存在的问题是：首先，目前国内还没有正常人结肠传输时间的曲线图，所以在判断国人结肠传输时间正常与否时仍须借助国外的标准，但是由于两者在人种、地区、饮食结构和生活习惯等因素上存在差异，传输时间必然有所不同。单纯依赖国外的标准来判定国人显然不能令人信服，因此必须确定我们自己的标准，才能对结肠传输时间做出正确的评价。其次，此法只能了解结肠运动的总体轮廓，不能反映结肠各段的功能状态，这一缺点可以由放射核素法（Scintigraphy）弥补。核素扫描法是指以放射性物质为标记物，利用核素检测技术监测标记物在肠管内的分布情况。与不透X线标记物法不同，利用同位素运输试验可直接观察结肠、直肠的形态变化，并能确定标记物在肠道内的准确位置。通过计算不同时间时各段肠管内同位素的含量百分比来分析不同肠管对同位素的运输能力；同时根据各段肠管的核素计数在不同时间的变化，描记出肠管活性曲线，既代表各段肠管内核素变化情况，也反应肠管的运输功能，克服了不透X线标记物追踪法的不足。此外，同位素扫描法的放射线辐射量低，注入的同位素标记物与肠道分泌物相似，比不透Ｘ线标记物要更符合生理状态，测量结果更准确。但缺点是操作复杂而且痛苦，所需设备昂贵，复杂，不易推广，更适于结果要求非常准确的科学研究。

2．结肠电图（electrocolonogram. ECOG）

所谓结肠电图就是应用体表皮肤电极来记录人体结肠的生物电活动。由于结肠的电活动非常复杂，体表引导和引导后数据分析处理都非常困难，所以一直发展缓慢，但是随着电子技术、计算机信息处理技术的发展，结肠生物电体表引导及数据分析处理逐渐成为现实。正常情况下，结肠的肌电活动包括：控制性电活动（electrical control activity, ECA）、反应性电活动（electrical response activity, ERA）和收缩性复合肌电（contractile electrical complex, CEC）三种形式，控制性电活动又分低频段和高频段，反应性电活动分离散型和连续型。低频段ECA和离散型ERA是空腹结肠的主要电活动形式，在横结肠和降结肠可诱发结肠形成典型的结肠袋形运动和袋状往返运动，对肠内容起挤压和搅拌作用。连续型ERA可引起紧张性收缩维持一定的腔内压，是其他肠运动的基础；CEC则能直接引发行进性结肠平滑肌收缩，与结肠的推进性运动关系密切。当任何原因引起结肠功能变化时，结肠的节律性电活动发生变化，因此记录结肠的肌电变化有助于探讨结肠疾病的病因。

目前记录结肠电活动的方法有四种：①单细胞电极：采用微电极技术，插入平滑肌单个细胞，检测细胞电活动。②粘膜电极：将有效电极置于肠粘膜表面，插入粘膜电极有一定限制。③浆膜电极：应用体表电极在开腹手术时植入结肠浆膜，检测电活动。④体表皮肤电极，即结肠电图，也就是将电极置于身体皮肤表面，检测结肠电活动。过去，人们大多采用粘膜电极和浆膜电极，但是粘膜电极需要插管，并且容易脱落，受时间限制；而浆膜电极需在外科手术时植入，具有一定的创伤性；应用体表皮肤电极记录胃肠道的电活动变化，与粘膜电极、浆膜电极所记录的电活动基本一致，且无创伤性，对胃肠道亦无刺激性，可反复进行检测，安全简便，更适于临床应用。

利用体表胃肠电图描记胃肠生物电活动，关键在于电极的定位。关于胃电图体表电极的定位目前国内外均已进行了系统的研究。而结肠电图的电极定位却无统一的标准。王练英等通过大量的临床实践，并结合尸体解剖和钡灌肠X线透视结果，标记出结肠各段在体表的投影位置：升、降结肠分别位于左、右锁中线延长线与平脐水平线交点处，乙状结肠位于左腹股沟韧带中点上方2-2.5cm处，而直肠、肛管则位于骶尾关节和尾骨尖处；并通过7例先天性巨结肠病儿术中应用浆膜电极得到了相同的结果而得到证实。总之，结肠电图是结肠动力学研究的重要手段，是临床上结肠疾病的诊断和病因探讨的重要辅助检查，具有广泛的临床应用前景。

3．结肠测压（colonic manometry）

结肠测压是结肠动力学研究的核心。过去由于解剖因素的影响和技术水平的限制，对结肠测压的研究大多限于直肠和乙状结肠区域，对近端却知之甚少。近年来，纤维结肠镜技术的迅速发展终于使这一问题得到了解决，Kamm等报道在内窥镜引导下用多导灌注式测压管对结肠压力进行24小时连续同时记录。无论结肠发生功能性变化，还是器质性变化，结肠内的压力均发生改变，因此可以利用结肠测压研究疾病的结肠动力学改变。但必须首先明确生理状态下人体的结肠动力学特点。在结肠测压的研究中，通常使用的记录指标有：高幅传输性收缩波（high-amplitute propagating contractions, HAPCs）、结肠动力指数（colonic motility index, MI）和胃结肠反应。对正常成人的结肠活动进行连续24小时动态监测结果发现：结肠活动在餐前和睡眠中较低，而餐后及醒后结肠的MI和HAPCs明显增加。对儿童的研究结果显示，MI与年龄呈正相关，而HAPCs的数目却随年龄的增长而减少，年龄越小，HAPCs的数目越多，在进餐后的30分钟内表现得尤为显著。HAPCs可能与结肠推进性活动有关。任何能够引起结肠动力学改变的病理因素，均可能导致MI、HAPCs的变化，检测两者的变化给结肠疾病的临床诊断提供有力的客观证据。结肠测压技术最常用于结肠疾病的病因分析：功能性、神经源性或肌源性。此种方法是从病因角度对结肠疾病加以分类，而利用传输时间的分类方法则是从X线表现的角度进行的，两种方法可以相互补充，相互完善。

4．X线排粪造影技术（Defecography）

X线排粪造影是模拟排便过程中动态观察肛门直肠和盆底肌肉活动的一种客观检查方法，其实质是动态的钡灌肠检查。最早是由Burhenne提出的，但未得到普遍应用，后来Mahieu在前人基础上进行改进，并对肛门直肠和盆底肌肉活动的各种X线异常现象进行归纳和分析，该项技术才逐步受到重视。具体方法是让患者坐在特制便桶上，上身平直，屈膝屈髋各90度，将钡液匀速注入直肠内，在透视监视下，分别拍摄静息、收缩肛门和排便三种状态下侧位的X光片。检测指标包括直肠肛管角、肛管长度、肛尾间隙、直肠肛管交点移位和直肠前膨出深度。正常人的排粪造影表现为[88]：直肠肛管角变大，直肠肛管交点下移，会阴下降（<2cm），肛管呈漏斗状开放，长度变短。应用X线排粪造影可以区分各种排便功能异常，它不仅能检测肛门直肠的器质性改变，还能检测功能性异常，尤其对于由于解剖结构和动力异常性疾病如直肠前膨出、直肠粘膜内脱垂、直肠内套叠、肠疝、会阴下降综合症以及耻骨直肠肌肥厚和痉挛等都具有重要价值，是其他任何方法无法取代的。与传统的钡灌肠相比，排便造影技术具有许多优点：排粪造影可以对患者在静息、收缩肛门和排便三种状态下的盆底和肛门直肠功能进行动态观察，能发现一些在静态下不会出现的变化如直肠前膨出、会阴下降等。目前，在国外该方法已经广泛地应用于各种排便功能障碍性疾病的检测和诊断，国内也有应用的报道。X线排粪造影技术对于排便功能障碍性疾病以外的其他疾病也具有重要的协助诊断的价值如直肠尿道瘘、直肠肿瘤和直肠重复畸形等。此外X线排粪造影技术还用于各种肛门直肠手术术后的肛门直肠功能评估。但是X线排粪造影技术仅对于肛门直肠区域及消化道出口处的异常具有诊断意义，而对于近端结肠的功能判定却帮助不大。因此，对那些不明原因的排便功能障碍患者应该结合结肠传输时间检查，首先确定病变是否位于出口处后再决定是否进行X线排便造影检查。

5．球囊逼出试验

球囊逼出试验是另外一种简单模拟排便的实验，主要用于肛门直肠的排便动力检查，对于判断盆底肌肉、肛门外括约肌和直肠感觉功能具有重要意义。具体方法是将带有气囊的导管插入直肠，使气囊位于直肠壶腹部，然后分别在气囊内注入30ml、50ml和100ml的温盐水，之后开始用力排便，尽力将球囊排出；同时将导管与测压仪相连，记录球囊内压力，动态观察整个排便过程中压力的变化，观察的指标有：排出球囊容量、球囊排出时间、排便压力和持续时间、直肠感觉和排便动力。球囊逼出试验最初是用于便秘儿童排便动力的研究；Loening Baucke发现便秘儿童的所有指标均存在不同程度的异常，50%的便秘儿童存在排便动力异常，两者之间具有明显的相关性。国内喻德洪报道[107]便失禁患者的球囊排出时间明显缩短，而便秘患者的球囊排出时间明显延长。因此球囊逼出试验是探讨排便功能障碍的病因和诊断的重要辅助检查之一。此外，球囊逼出试验还是各种肛肠手术术后以及各种生物反馈疗法疗效评价的重要指标。球囊逼出试验和X线排便造影具有一定的相同点：两者都模拟排便过程，在排便的过程中动态观察肛肠动力的异常；但是X线排便造影侧重于形态学的改变，其实质是动态的钡灌肠检查，主要反映的是耻骨直肠肌的功能；而球囊逼出试验侧重于功能性变化，更多的是反映肛门括约肌的功能，其实质是动态的直肠肛管测压。

6．三维立体向量测压技术

三维立体向量测压技术是在传统的直肠肛管测压的基础上，通过电脑处理后形成的反映压力向量与容积向量变化相互关系的测压方法。常用的指标有向量容积和对称指数。向量容积是指将灌流式测压导管的8个通道和位点上的动态同步压力测定值，通过计算机处理后，构筑压力向量与容积向量变化的三维立体图像，使人们从立体上研究排便过程中肛门直肠的压力动力学变化；而且图像可以通过计算机随意旋转，从多个不同的角度对压力向量的变化进行分析，因而能够比较好的反映肛门括约肌的完整情况和缺损部位，对肛门括约肌功能进行迅速直观的评价。静息状态下的向量容积主要代表肛门内括约肌的功能，缩肛状态下的向量容积则代表肛门内外括约肌的功能。我们对55例正常儿童进行向量测压发现：静息状态下的向量容积为662±311cm×(cmHg)2，缩肛状态下的向量容积为934±426cm×(cmHg)2。并随年龄增长呈递增趋势。当环形肌的某一部位出现损伤时，损伤部位的压力降低，向量容积三维立体图像变小，向量容积降低；对称指数是向量测压技术特有的指标，计算方法是每个横断面8个方向上的压力和除以该平面最大压力的8倍；能反映肛管每个断面8个方向的压力分布情况，如果分布对称，即各个方向上的压力相等，则对称指数为1；但是已有的研究发现，正常情况下，肛管内压力分布具有纵向和横向分布的不对称性，对称指数大致在0.7左右。如果某个方向的压力出现异常，对称指数将低于正常，对于括约肌损伤的定位有较大意义。Goes等对肛门失禁的儿童进行向量测压发现肛门失禁儿童的向量容积和对称指数明显降低，压力分布明显不对称。三维立体向量测压技术适用于各种肛肠手术术前对肛管内压力缺损部位及范围的定位，提高手术的针对性及手术术式的选择，并也可作为各种肛肠手术以及各种生物反馈疗法疗效评价的重要指标。

7．肌电图（electromyography，EMG）

肛门括约肌肌电图主要用于观察肛门内外括约肌和耻骨直肠肌在静止、自主收缩以及受刺激时肌电位时程和幅度的变化。自从1966年Beccora首次将之用于肛门括约肌以来，学者们对EMG不断进行改进，目前已成为研究肛门括约肌功能的不可缺少的指标；肛门括约肌的肌电活动不同于其他肌肉，它不仅在运动时处于活动状态，而且在静息状态下包括睡眠时也处于不断的兴奋状态，这种持久的张力活动是通过机体的脊髓反射来维持的，通过对括约肌肌电指标的检查和分析，可以对括约肌本身的功能状态做出正确的评价，并可间接反映支配括约肌活动的脊髓反射中枢的功能。EMG的引导电极有表面电极和针形电极两种；表面电极能引导出电极下局部肌肉的电活动，操作简单，无创伤性，但引出来的是多条肌纤维的综合电位，无法区别单个运动单元的功能活动情况；而针形电极可以做到这一点，并可以记录到深部肌肉的功能状态，此方法引导的肌电波形单一，干扰因素少，可重复性好，但缺点是针刺时引起疼痛，敏感度太高，儿童多数不能耐受。目前EMG已广泛的用于肛门括约肌功能的研究，于明等发现先天性肛门直肠畸形患儿中，高位者肛门括约肌肌纤维发育差，肌电位偏位多，中位者其次，低位者基本正常。此外EMG还用于术中辨认肛门括约肌肌纤维的走行方向，指导手术术式的选择；也是各种肛肠术后排便功能评定和生物反馈疗法疗效评价中反映外括约肌功能的最重要指标之一。

8．肛管直肠感觉检查

用电流刺激法测肛门感觉。将通电探针与肛门粘膜接触，分别测肛门扩约肌上、中、下处，逐渐增加电流量，直到患者出现烧灼感或麻刺感，记录阈值，计算平均阈值，正常值为2.0—7.3mA。

9．B超、CT、MRI及其他

CT能直观地了解括约肌、耻骨直肠肌的形态和发育程度。并用CT和MRI在术前、术后了解盆腔的解剖结构和手术效果。直肠内B超是近年来开展的形态学检测手段，比其他检测手段准确，比CT敏感性、特异性和预示价值高，是一种值得推广的方法。20世纪80年代初期国际上将超声内镜(EUS)用于消化管疾病的诊断，我国开展此项技术较晚，迄今尚未全面普及。ESU最常用于消化管疾病的诊断，它可贴近食管、胃肠道等消化管，使其清楚地显示管壁的结构。如结构破坏、紊乱、内部回声异常或明显增厚则提示病变存在。B超能显示紧贴直肠、低回声的内括约肌，位于内括约肌外的高回声的外括约肌以及外周的脂肪等组织，并可侧量括约肌的厚度、瘢痕和缺损的位置。MRI不仅能清楚显示直肠肛门各肌群的形态和直肠是否通过耻骨直肠肌环的情况，而且能显示脊柱和骶前情况，是近年来很受重视的检查肛门直肠畸形患者的手段。

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（张树成）

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