偏瘫早期-软瘫期的康复（2）

（二）站位平衡训练

1.正确完成起坐过程  首次站立的患者往往是以重心偏向健侧的姿势起坐，并且体重不能充分前移。由于运动时需要费力，在起坐过程中就可加重患侧的痉挛，致使很难完成站立的动作。

从一开始就指导患者以正常的运动模式运动，会使日后的康复来得更容易更迅速。患者在凳子上坐稳，双脚平放在地上，治疗师帮助双手交叉向前伸够到面前的凳子。凳子所放的位置要使患者的手放在上面时肘关节能伸直，头向前超过脚。

此活动练习的是重心前移而不是向下，当患者体重前移患侧足有了持重感后就可逐渐摆脱前面的凳子，把重心提高，向更高、更远的方向触及治疗师的手或其他目标。

经过反复练习，患侧足有了足够的持重感后，治疗师可将双手放到骨盆两侧向前向上推骨盆并同时鼓励患者站起来。

在起立过程中，髋关节的伸展一定要先于膝关节伸展，这样可以避免膝过伸的产生。一旦产生了膝过伸，患侧持重就很难完成。检查患侧是否负重，不要用膝抵住患侧膝，因会干扰膝的前移。保证患侧肢体尽可能多地负重，保证双肩足够前移。坐下时上述过程逆转，即先嘱患者屈膝，然后使体重缓慢下落。动作起始时治疗师需帮助患者前移肩和膝。当患者坐下时治疗师帮助保持患侧负重。患者的双手放在治疗师的胯部。治疗师不要太靠近患者影响患者肩和膝的前移。

要避免坐下过程中患者用力屈髋而膝关节由于伸肌张力的影响不能屈曲，当重心后移后患者臀部突然“跌落”在坐位上。那是伸肌模式的不良习惯。

2.骨盆前、后倾的练习  骨盆的灵活性是站位平衡能力的组成部分。患者站位，两脚分开，治疗师坐在他面前的凳子上，用自己的双膝将患者双膝分开使其双腿略外展位。治疗师一手放在患者骶尾处。另一手放在下腹部。

在患者伸髋的同时刺激收腹。为了更多地强调患侧负重，能力好的患者可将健侧腿抬起来做上述运动。

3.患侧腿站立，健侧腿内收外展  当患者双腿站立时，往往以健侧腿承受大部分体重的形式站立，即使是治疗师强调体重向患侧移，患者也很难做到，尤其是那些下肢本体感觉障碍的患者，他会很难理解体重的转移。因此当患者站稳后，将健侧腿抬起来做相应的活动，就能较好地完成患侧腿持重的练习。治疗师坐在患者面前，稍向患侧的一方，用自己的腿保护患侧腿，使其持重，然后治疗师一手协助患侧髋关节伸展，在患侧腿持重的情况下，将健侧腿做内收外展的动作。

4.患侧腿站立，健侧腿前后迈步  患者站立位，用健侧下肢向前和向后迈步。迈步时不允许患侧髋关节屈曲，保持髋伸展，不允许患者骨盆侧移太多，迈步向前不要太向旁边。保持患者双肩水平。

5.患侧腿站立，健侧腿踏台阶  此方法适用于能力稍好的患者，他的膝关节应该没有明显的过伸。治疗师站在患者身后靠患侧边，用一只手拇指用力压臀大肌刺激患侧髋伸展。

髋关节的伸展对矫正膝过伸也有帮助，当患侧下肢关节排列正确后治疗师嘱患者将健侧足迈向面前的台阶。注意在健侧腿活动过程中患侧腿要保持稳定，若在此过程中患侧膝关节过伸或足内翻，应重新回到前述的练习。根据患者的能力和逐渐增加患侧腿持重的程度，台阶可放在前面、侧面、后面，台阶的高度也可从5～20cm闻的范围调整。

6.站位下练习躯干屈曲和伸展  有些患者站立时身体后仰，不能保持直立，或躯干前倾位使体重不能充分通过下肢，此时可在站位下做躯干的屈伸练习。患者站在与大转子同高的治疗床或桌子前，治疗师位于患侧身后，一手放在骶尾处，另一手放在胸前，嘱患者慢慢向下将前臂放到桌子上，稍停之后，将前臂抬离桌面将躯干挺直。

治疗师可用自己的手给予协助使躯干伸直，但不应允许患者用上肢支撑使自己直立。在躯干前屈过程中注意患侧足跟不要离开地面。

患者接近立位平衡2级后，可以训练从前方、侧方和后方的桌上拿起物体，早期与所拾物体距离较近，不需要迈步，鼓励患者放松不要僵硬。平衡更加好转后，还可以从地上拾起物体。

这一阶段的练习是在为患者的步行训练做准备。

五、步行前训练和行走能力训练

行走是由连续的行走周期构成的，每一个行走周期都可分为摆动相、支撑相和双足支撑相。摆动相是从足跟离地开始至同侧足跟着地结束；支撑相是对侧摆动过程中承受体重的一侧完成的活动。它从足跟着地开始经重心前移至足跟离地结束；双足支撑相为一侧摆动相刚结束，对侧摆动相即将开始的那一刻，占一个行走周期极短的时间。由于行走时支撑面积最小，并且重心是不断移动的，所以行走要求有复杂的平衡反应能力、下肢进行分离运动的能力、患侧腿足够的持重能力和体重于两下肢之间的转换能力。当经过站位平衡训练后，患侧腿的持重能力会得到改善。行走能力训练就是综合运用卧位、坐位、站位时已获得的能力进一步提高患者运动能力的过程。

（一）促进髋关节伸展和重心转移

由于髋关节伸肌控制能力不够，患侧腿支撑相时出现的典型代偿运动就是髋后突。治疗师站在患者身后，两手掌分别放在两侧臀大肌促进髋关节伸展，用对侧的手向患侧推，使体重移向患侧腿，此时若无膝过伸出现则可让健侧腿向前迈一小步。

在患侧腿开始摆动之前将重心移向健侧腿，患侧腿髋关节、膝关节放松，在足跟离地后治疗师帮助患侧足跟向内侧倾斜，即在摆动过程中髋关节要外旋。

当下肢屈曲向前摆动时治疗师要沿着股骨长轴方向向前向下压骨盆以防止提髋并帮助体重前移。如果髋关节在充分前伸的情况下完成站相则不会出现膝过伸或下肢的伸肌模式。然后重复上述顺序，以使腿先完成摆动相，每一个行走周期都要缓慢而准确地练习，患者能力提高后，治疗师逐渐减少手法帮助，可用语言指导并可提高节奏。

（二）帮助躯干旋转促进行走

有些患者由于肌张力增高的影响，在行走过程中躯干几乎没有旋转，而是侧弯向患侧，使患侧躯干肌进一步缩短，加重了提髋等下肢伸肌模式使行走既不美观又消耗体力。治疗师位于患者身后，双手放在患者双肩上，四指在肩的前面，拇指在后面。患者行走时，治疗师及时与对侧腿迈步做有节奏地患者肩的前伸，即患侧腿向前时，治疗师推健侧肩向前，使每一步都有躯干旋转的参与。

通过这种方式行走既能增加协调性和行走的平衡能力，同时通过肩的前伸可促进对侧髋关节的前伸，以此克服伸肌模式。

（三）握住患侧手和患者一起行走

治疗师握住患侧手，鼓励患者健侧腿先向前摆动同时治疗师帮助患侧手摆动向前。根据患者的能力，可在原地先用健侧腿向前迈一步，同时治疗师帮助患侧手向前摆动或治疗师把患侧手向前摆动鼓励健侧腿同时摆动，然后患侧手向后，健侧腿同时向后迈。治疗师握住患侧手可以避免由于行走用力引起的上肢屈肌痉挛，同时增加行走的协调性。

（四）帮助屈膝促进行走

为克服下肢的伸肌模式，每一行走周期中治疗师协助患侧腿屈膝，当健侧腿向前迈出一步后，治疗师将手放在腘窝处，用拇指刺激膝关节屈肌收缩。治疗师的手感觉到屈肌收缩后协助患侧腿以屈膝的模式向前摆动，这样可以避免伸肌的过度活动，逐渐培养趋向正常的行走模式。

（五）固定胸椎引导躯干向前

许多患者刚开始行走时，重心不敢前移，躯干向后仰，使下膝向前摆动很困难，即使勉强迈出去重心仍不能跟上。治疗师站在患侧先协助其挺胸，一手放在胸骨另一手放在胸椎处，然后再鼓励患者向前走，由于治疗师将胸椎固定在伸展位，可使重力线垂直向下利于下肢持重和体重前移。

（六）支撑相开始时刺激髋伸肌

有些患者腿向前摆动足跟着地时髋关节就出现后突，为了避免这种下肢伸肌模式的发生，治疗师要不失时机地刺激髋关节伸肌使其克服髋后突。治疗师位于患者的患侧，用一只手先将患侧上肢前伸至肩关节屈曲80°。另一只手放在患侧髋伸肌处，当患侧脚着地时用手快速拍打臀大肌直到髋关节伸展后停止拍打。

（七）摆动相开始时刺激髋屈肌

当患侧腿向前摆动时由于髋关节屈肌不能被及时被激活，患者试图提髋或髋关节外展以使下肢的直线距离缩短（足离地）达到向前摆动的目的。这样就形成了划圈步态或典型的偏瘫步态。治疗师站在患侧，一只手握住患侧上肢使其前伸至肩关节屈曲80°，在患侧腿启动摆动相的那一刻用另一只手快速拍打髋关节屈肌直到足跟着地为止。

（八）向前步行

对于摆动相髋关节内旋的患者他们往往同时伴有膝关节伸展、踝关节跖屈并内翻。逐一进行关节的矫正很困难。甚至有些患者在静态下可以控制单关节的活动，但当行走时仍然会进入共同运动模式，在这种情况下用一标记线引导患侧肢体的活动会容易些。在地上贴一条胶带或用油漆划一条直线。患者向前走，每一步都要用脚心横跨在直线上，这样髋关节以外旋的形式向前摆动打破了共同运动的模式。治疗师可用手固定患者的胸部带动患者一起走，同时给患者一些安全感。

对躯干旋转不好的患者，治疗师可用双手扶在患者双肩上，根据下肢摆动，协助做相应的躯干旋转。

（九）抱球走

为了解决患者在行走过程中头总是屈曲，眼睛不能直视前方的问题，当下肢控制能力比较好，且无本体感觉障碍的患者，可让他双手抱着一个大球向前走。

治疗师站在患侧后方，用手帮助患侧手扶在球上，在患侧足着地时注意观察患侧腿的控制能力，抱球行走还可以促进患侧肩胛的前伸。

（十）向侧方步行

侧方步行需要的肌肉活动有助于改善步态模式，同时为了行走时的安全，不失去平衡，患者也必须获得向侧方迈步的能力，向健侧步行时，治疗师站在患侧，一手扶住患侧骨盆，另一只手放在健侧肩部，患者向健侧迈一步患侧腿从健侧腿的前面跨过去，在动作过程中试着保持双脚平行。然后健侧脚再向侧面跨一步，如此持续侧行。

治疗师也可以一手放在健侧髋部，用上肢抵住患者的胸部，当患侧脚横跨于健侧脚前面时，可使过度活动的健侧躯干放松。

向患侧步行时治疗师紧贴患侧，一手放在髂嵴上使患侧躯干延长，另一手放在对侧骨盆使体重侧移至患侧腿，健侧腿从患侧腿前面向患侧跨，仍要注意双脚相互平行，并持续走一条直线。

为了防止膝过伸出现，在活动过程中治疗师要始终帮助髋关节充分后伸。随着患者能力的提高可逐渐减少帮助。

（十一）向后步行

向后步行即倒行可作为膝关节屈肌训练的一个方法，它的运动顺序是屈膝伸體一足尖着地一足跟着地一患侧腿持重。对于没有经过训练的患者往往是先提髋，然后再以伸肌共同运动模式带动患侧腿向后退，那样膝关节屈肌没有参与此项活动是达不到训练的目的。治疗师坐在患侧能移动的矮凳上，一手握住患脚于踝背伸位，另一只手向下压骨盆，然后使膝关节屈曲患侧腿向后移一小步。

患者用健侧手支撑，体会该动作，当治疗师感觉此动作没有阻力时，要求患者在治疗师引导下向后迈一小步，注意动作过程中不能提髋。在连续向后走时为利于患侧腿在伸髋的情况下持重，用健侧手支撑时应使健侧手向后移足够的位置，躯干伸直后再向后迈患侧腿。对于踝背伸能力较好者，不能忽视踝关节跖屈的训练，即在倒行的过程中不强调踝关节于背伸位，而是要跖屈位脚尖先着地，以此来增加踝关节的稳定性。

总之，行走能力训练要根据患者的情况从不同角度入手，对肌张力不太高者，先从摆动相开始可使关节活动度和肌力都有改善而不致引起膝过伸。

（十二）助行器的使用

助行器根据支撑面积的不同可分为行走架、肘杖、三脚拐、四脚拐和手杖。他们的主要功能是代替患侧肢体承受部分体重。它们对于平衡功能的帮助并不大，因此作为偏瘫患者使用助行器就应该相当慎重，因为用健侧手扶住助行器都将引起重心过多地偏向健侧，并加重患侧的回缩。有些患者甚至是身体斜着走，始终位于后边的患侧几乎不持重，导致身体对称性的进一步丧失。所以Davies使用助行器的原则是：只有患者在不使用手杖能行走时才给他手杖。这样助行器就不会过多地影响患侧持重，只是从心理上给患者提供一些安全感。