后外侧入路小切口人工全髋关节置换术(中华骨科)

李子荣 史振才 郭万首 张念非 孙伟 林朋

【摘要】目的 探讨小切口人工全髋关节置换术的适应证、总结其技术要点及临床应用初步结果。方法 自2003年3月至2005年3月，髋关节疾病患者43例49髋，男22例，女21例，年龄22~79岁，平均53.2岁，体重指数17.1~30.2，平均24.1。采用改良后外侧入路，行小切口人工全髋关节置换术。同期采用常规后外侧入路行人工全髋关节置换术35例43髋。两组年龄、性别及体重指数相近（P>0.05），但疾病谱不同。对两组病例的围手术期出血量、手术时间、切口长度，术后早中期功能恢复情况及假体位置进行比较。结果 小切口THA组31例36髋，常规THA组25例31髋，随访6个月～24个月，平均13.1个月。小切口组切口长度8.7～10.5 cm，平均9.3cm，较常规组短，差异有统计学意义（P<0.05）。围手术期出血量318±223.1ml，引流量252±169.1ml，均较常规切口组少（P<0.05）；而平均手术时间两组差异无统计学意义。小切口组术后早期功能恢复较常规切口组快，而中期结果相似。术后及随访时发现，两组假体位置均良好。小切口组无并发症，对照组1例术后2天发现脱位，切开复位。结论 小切口微创技术可选择性用于部分病例的人工全髋关节置换术，创伤较小，围手术期出血量少，术后早期功能恢复快，切口小且好，不影响假体位置。但应严格选择手术适应证，由拥有相应设备条件的医院及一定经验的医师开展。中日友好医院骨关节外科李子荣

【关键词】小切口；微创；人工关节置换术；髋关节

Preliminary experiences in mini-incision and minimally invasive surgery for total hip arthroplasty.

LI Zi－rong, SHI Zhen－cai, GUO Wan－shou, et al. Center for Osteonecrosis and Joint—preserving & Recontraction, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China

【Abstract】Objective To explore the indication, to describe the key of operative technique in detail and to summarize the early results in mini-incision and minimally invasive surgery total hip arthroplasty for hip disorders. Methods From Mar. 2003 to Mar. 2005, 43 patients (49 hips) were performed with MIS THA. The age of patients was 53.2 years old ranging from 22 to 79 years old. There were 22 males and 21 females. The average body weight index (BMI) was 24.1 ranging from 17.1 to 30.2. Using the modifying posterior-lateral approach, MIS THA was done with cementless prostheses. As a comparasion, 35 patients (43 hips) were performed with conventional THA at the same period. The age and body weight of patients in both groups were similar, but the table of diseases was different. The comparative item included preoperative bleeding, operative time, incisional length and postoperative functional recovery, and prosthetic position. Following-up was obtained in 31 patients (MIS THA) and 25 patients (standard THA) from six to twenty-four months (mean 13.1 months). Results Thirty-one patients (36 hips) with MIS THA and 25 patients (31 hips) with standard THA were followed-up from six to twenty-four months (mean 13.1 months). No complications occurred in MIS THA. Dislocation appeared on one patient with standard THA at the two days after operation. The length of incision was 9.3cm (range, 8.7 to 10.5cm) in MIS group and 16.8cm (range, 14 to 20cm) in standard THA group. The difference was significant statistically (P<0.05). Perioperative blood loss was 318±210.7ml in MIS THA and 523±210.7ml in standard THA respectively. The postoperative drainage was 252±169.1ml and 507±217.7ml respectively in both groups (P<0.05). The surgical time was similar in two groups. The recovery of function was faster in MIS THA at the early stage, but the functions of joint were similar in both groups at the six months after operation. The prosthetic position was good in both MIS and Standard THA. Conclusion The MIIS THA can be indicated in selected patients with hip diseases. The advantage of MIS THA are less truma, Less blood loss, good cosmetic incision and faster recovery of function. The MIS THA should be preserved by surgeons with rich experience in THA and hospitals with necessary instruments.

【key words】Mini-incision surgery (MIS) ; Minimally invasive surgery (MIS)； Total hip arthroplasty (THA); Hip joint

经过40余年的推广普及，现代人工全髋关节置换（total hip arthroplasty, THA）已成为应用最广、疗效最佳的人工关节手术。近十几年来，随着假体设计的改进、关节承重面的改良，THA的使用寿命已明显延长。但临床医师一直在思考一个问题，是否所有的THA手术均需20cm的大切口？缩短切口后能否成功完成THA手术？本世纪初，许多学者开始探讨将微创技术用于THA手术,并已达成共识，即小切口THA（mini-incision surgery or mini-invasive surgery THA, MIS THA）对相当比例的病例适用并在临床应用中逐渐发现了该技术的许多优点，同时也发现许多问题〔1－3〕。小切口微创THA分为前后路手术，前路又分一个切口和二个切口进入[3~7]。本组全部采用后外侧切口〔3-7〕，从2004年3月至2005年3月施行小切口THA手术43例49髋，获得了一些初步的临床经验。

资 料 与 方 法

一、 一般资料

本组43例49髋，男22例、女21例；22~79岁，平均年龄53.2岁，患者的体重指数（body mass index， BMI）为17.1~30.2平均24.1。其中新鲜股骨颈骨折15例15髋，股骨头Ⅲ－Ⅳ期坏死19例25髋，髋臼发育不良（Crown I型）8例8髋，类风湿关节炎1例1髋。同期按常规方法行THA 35例43髋，男22例、女13例，年龄31～78岁，平均54.8岁，BMI18.4～32.5，平均26.1。其中新鲜和陈旧性股骨颈骨折9例9髋，股骨头坏死7例9髋，强直性脊柱炎累及髋关节17例23髋，原发性骨关节炎2例2髋（表1）。

表1 小切口THA与常规THA病例的一般资料

Tab.1 The general data of MIS and standard THA

患者数（髋）

Cases(Hips)

年龄

Ages

性别（M:F）

Gender

体重（Kg）

Weight

身高体重指数

BMI

小切口THA

MIS THA

43(49)

53.2±15.5

22:21

65.4±10.5

23.4±3.3

常规THA

Standard THA

35(43)

54.8±10.8

22:13

75.3±17.9

26.1±5.1

统计值

Statistic Value

t=-0.517

P>0.05

t=-3.043

P<0.05

t=0.28

P>0.05

二、技术要点。

（一） 体位：侧卧位，患髋在上。患者骨盆及躯干的冠状轴始终保持与手术床呈90º，选用透X线的体位固定架固定体位。

（二） 切口：后外侧切口较常规THA手术切口稍偏后，即大转子嵴后方。以大转子顶点为标志，以身体纵轴方向直切或近端稍向后弧，长8~10cm，1/3在大转子顶点近端，2/3在远端。分离出臂大肌筋膜，切开后用手指拉开肌肉，显露梨状肌窝和外旋肌群，结扎旋股内动脉分支，切断外旋肌群，可保留部分股方肌，分离后切开关节囊。无须显露股骨小转子，通过触摸确定保留股骨矩的长度（保留股骨矩的长度依术前模板确定），锯断股骨颈，取出股骨头。

（三） 髋臼扩髓：无须显露坐骨神经，将坐骨神经及外旋肌群残端一起向后方牵开，保护性地在髋臼后缘打入两枚短粗斯氏针，避免处理髋臼时将其损伤。切除髋臼盂唇及圆韧带残端，显露髋臼圆韧带窝。为使髋臼杯旋转中心下移及内移，先将圆韧带窝磨平，然后再按髋臼杯理想方向（外展45º，前倾20º）扩髓。小切口THA手术在放置髋臼杯时最容易出现外展角度过大，原因是切口短，扩髓器的直柄不易向下压，因此宜用狗腿式带角度或弧形柄的髋臼嵌入器。切口小还会造成扩髓装置的柄不易前移，导致前倾角小甚至后倾，若术者站在患者的腹侧操作，可能会减少此误差。扩髓一开始就应在X线透视或导航监视下按理想角度进行，以保证髋臼杯牢固安放在满意的位置。

（四） 股骨髓腔扩髓：将患肢屈髋屈膝内收下垂并内旋，最重要的器械是能将股骨近端抬高的股骨抬高器，使股骨颈残端露出伤口外，直视下扩髓。股骨扩髓时最容易发生扩髓器放置偏后及内翻，使股骨颈后部皮质变薄，导致股骨假体安放偏后及偏内翻。因此扩髓前应尽量抬高股骨上端，髓腔锉可偏前、紧贴大转子，由梨状肌窝处进入。

（五） 放置假体试模复位：应用X线透视或导航确定假体试模位置。作Suck试验，确定假体松紧度。屈膝屈髋外旋，伸髋伸膝内旋以确定假体稳定性。放置假体，复位。修补后外侧关节囊及外旋肌群，关闭切口。

三、 术后处理

小切口THA手术的术后处理与常规THA手术相似。由于软组织创伤小，故小切口THA术后即可抬腿，术后第二天可持拐下地。

四、 统计学处理

采用SPSS10.0统计学软件，对两组的手术时间、围手术期失血量、总引流量、总输血量进行t检验，α值确定为0.05。

结 果

小切口THA组49髋，手术切口的长度平均9.3cm（8.7～10.5cm），术中出血量平均318ml（150～1100ml），术后伤口引流量平均252ml（80～700ml），总输血量平均83ml（0～400ml），手术时间平均91min（65～120min）。术后X线片测量髋臼杯外展角平均
43.2°(38～61°)（图1,2），股骨偏心距（femoral offset）由术前平均42.8mm(31.0～50.0mm)增加为44.3mm(32.5～56.0mm)。

常规THA组43髋，手术切口的长度平均16.8cm（14～20cm），术中出血量平均523ml（200～1150ml），术后伤口引流量平均507ml（300～900ml），总输血量平均355ml（0～800ml），手术时间平均97min（75～150min）。术后X线片上髋臼杯假体的外展角平均
44.4º（35～52º），股骨偏心距由术前平均40.8mm(30.0～48.0mm)增加为44.4mm(35.0～52.0mm)。

两组比较，手术总失血量、术后引流量及输血量差异有显著性意义（表2）。小切口THA组均使用非骨水泥型假体（髋臼、股骨柄），而常规THA组中有16例采用混合型假体（髋臼非骨水泥，股骨柄骨水泥型）其余病例均使用非骨水泥型假体。

表2 小切口THA与常规THA的临床指标比较（X±S）

Tab.2 The comparative data between MIS and standard THA（X±S）

手术时间（分）

Time（min.）

失血量（ml）

Blood loss（ml）

引流量（ml）

Drainage（ml）

输血量（ml）

Transfusion（ml）

切口长度(cm)

Incision length（cm）

小切口THA

MIS THA

91±16.4

318±223.1

252±169.1

83±133.2

9.3±0.4

常规THA

standard THA

97±15.6

523±210.7

507±217.7

355±318.5

16.8±2.3

统计值

Statistic Value

t=-1.642

P﹥0.05

t=-4.14

P﹤0.05

t=-5.823

P﹤0.05

t=-5.55

P﹤0.05

t=-19.905

P﹤0.05

小切口THA组的大多数患者术后第1天即可直腿抬高患肢，术后第2天可站立在床边，术后第3天可持拐下地活动。常规THA组患者一般在术后第2或第3天才能直腿抬高患肢，术后第5天左右站立在床边，第7天扶拐下地活动。两组患者术后均无伤口感染。常规THA组1例术前髋关节严重屈曲畸形，术后第2天发现脱位，切开复位后经2周牵引开始功能锻炼，恢复良好。小切口THA组无一例发生脱位病例。

术后2个月至3个月小切口THA组和常规THA组的患者均已弃拐行走。小切口THA组31例36髋，常规THA组25例31髋，随访6个月至24个月，平均13.1个月。小切口THA组和常规THA组术前Harris评分平均为46分及43分，术后6个月分别改善为89分及88分，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

讨 论

一、小切口微创THA的类型。

小切口微创THA手术包括各种入路（前外、外侧及后外侧）及前后路双切口置换〔3-7〕；按微创手术的定义，微创THA手术仅指采用特殊器械，经小切口微创，无须切断肌肉起止点，应用特殊器械在Ｘ线透视下完成的置换术。因此前者应称为小切口全髋关节置换术（mini－incision surgery THA， MIS THA）后者为真正的微创全髋关节置换术（minimally invasive surgery THA， MIS THA）。目前，美国文献把此两类手术均称为MIS THA没有刻意分开，因为实际意义不大。也有一些学者把小切口THA称为less/mini-incision THA (L/MIS THA)。赞成并开展双切口MIS THA手术的医师并不多，因为手术操作困难，潜在并发症多，学习曲线陡峭。多数医师更倾向于各种入路的小切口THA手术。

二、小切口THA的可行性、优点及缺点。

良好的显露对保证术中假体安放在理想的位置是非常必要的，但近20年来，随着微创手术在胸、腹、神经外科的应用，骨科医师的理念也在逐渐发生改变。是否所有的THA手术均需长切口、大显露，常规THA手术中切口上、下端过分显露及过多的软组织剥离是否必要，能否在一些病例中选择性地应用小切口THA手术？随着手术器械的改进，导航技术及影像学设备的引入，对许多患者来说采用小切口技术是可以较好地完成THA手术的。

1996年，Sculco等首先应用微创技术行后外侧入路小切口THA手术，经过多年的实践成为作者所在单位的THA标准术式〔7〕。此方法手术切口小（6~10cm），术后恢复快，住院时间短，围手术期出血少，软组织创伤小，缩短手术时间且切口外形美观。Sculco等〔7〕对比了8cm切口THA与15cm切口THA两组的临床资料，结果发现总失血量前组平均378ml，后组平均504ml，两组差异有统计学意义（p<0.01）。DiGioia等〔8〕用术后血球容积0.28作输血指征，33例MIS THA平均输血280ml，而121例常规THA平均440ml（p<0.05）。Hartzband等〔5〕自1998年至2002年，共施行后外侧入路的小切口THA手术1489例。其中切口小于8cm的连续100例中输血者（包括自体储血输血）36例，不需输血者64例。有些报道则认为小切口THA的出血量与常规THA手术相似，因为全髋关节置换术的主要出血来源为骨面出血而不是软组织。

本组小切口THA 43例患者中有6例双髋同一次麻醉下手术，输血400ml。而单髋手术中仅2例输血400ml，而常规THA组中单髋手术有12例需输血400ml－800ml，两组有明显差别。但将小切口THA手术与常规THA手术，作比较有否意义值得商榷。因在开展小切口微创THA的单位，采用常规THA的患者多为病情严重、手术复杂或多次手术的患者，单就出血量作比较的意义不大。

术后疼痛轻、恢复快是小切口手术的突出优点。Wenz等〔9〕发现行MIS THA患者术后下地行走时间明显提前。Chimcuto等〔10〕的研究显示术后6周患者跛行明显减轻。DiGioia等〔8〕的一组病例显示术后3个月和6个月Harris评分均较常规THA高。Dorr〔6〕总结了90例105髋采用后外侧入路的小切口THA手术病例，发现36例患者在术后可在无辅助支具或拐行走。术后10周的步态分析显示步率、步速为正常的80%~90%，步幅为正常的62%～74%，较同期常规THA手术恢复快。本组结果显示，小切口THA术后股四头肌力量情况、下地行走及术后早期恢复情况均优于常规THA组。

理论上讲，小切口THA手术时间应比常规THA手术短，但在技术开展初期难以实现。Dorr〔6〕、Sculco等〔7〕及本组病例的手术时间均接近常规THA手术，而Hartzband〔5〕的病例手术时间明显缩短，因他总结的病例为1489例中的最后100例，该学者认为手术时间长短与术者及第一助手是否经过良好训练有关。

开展小切口THA手术需不断总结经验，循序渐进。很多学者都建议，在行THA手术时，应逐渐缩短切口，减少软组织损伤，掌握正确的放置各种牵开工具，经过一定数量病例积累，小切口THA就可顺利开展。另一个建议是应使用自身熟悉的手术入路，若应用不熟悉的入路和器械可导致早期并发症增加，如血管神经损伤、感染、血栓性静脉炎和假体位置安放不良等。

三、手术适应证和禁忌证。

毫无疑问，不是所有需做THA手术的患者均可应用MIS技术，也不是所有的医师都能熟练掌握MIS技术。正确选择适应证，丰富的THA手术经验是取得预想效果的前提。

手术适应证：⑴患者BMI≤30，BMI>30特别是腿部肌肉发达者不宜在新术式开展初期行MIS手术。有文献认为，初期开展时患者宜选择女性〔1,3〕。⑵术中能脱出股骨头，保证在直视下能锯断股骨颈，取出股骨头。⑶无须对髋臼进行修整重建者。因此，重度髋臼发育不良（Crowe Ⅲ、Ⅳ型）及股骨头髋臼突入（protrusio acetabuli）和有巨大骨赘者不宜选用此技术。另外，施术者应有相当经验积累。我们建议，应采用术者熟悉的常规THA手术入路；具备必要的设备，包括特殊的牵开器、拉钩、“C”型臂X线机或导航设备[8-10]；建议尽量采用非骨水泥假体。

手术绝对禁忌证：⑴股骨近端破坏：如肿瘤、转子周围骨折等导致股骨近端不能抬出伤口之外；⑵翻修术；⑶既往有髋部手术史。相对手术禁忌证：⑴肥胖，BMI>30；⑵存在关节强直及股骨头内侧巨大骨赘；⑶需对髋关节周围进行一些其它辅助操作，如植骨、取出内固定钢板等。

四、小切口THA手术的技术要点

小切口THA容易出现的几个问题：⑴显露不好。最主要的原因是切口设计欠缺。正确的切口应在股骨大转子偏后，以大转子顶点为基点，近端占1/3，远端占2/3。这种切口可使后外侧软组织松弛，髋臼完全显露，无须显露股骨大转子即可完成手术；⑵髋臼杯安放外展位过大、前倾角过小的位置，是初期小切口THA手术最易发生的问题。本组在初期开展此技术时有2例髋臼杯外展角分别放置在60°和61°，均系术中未在X线透视引导下扩髓和放置髋臼杯。因此我们建议在髋臼扩髓开始即在透视引导下进行，用专用髋臼扩髓装置，使扩髓后的髋臼位置良好。为防止前倾角过小，术者可站在患者腹侧操作；⑶股骨髓腔扩髓时容易偏后，偏内翻。其原因是股骨近端未能抬高，股骨颈残端未良好显露。克服的办法可用特殊抬高器将股骨颈残端抬高，紧贴大转子放入髓腔锉，使股骨髓腔前后空隙相同，防止股骨柄偏后内翻。

目前对选择小切口THA手术仍存在争议，原因在于：⑴有陡峭的学习曲线（steep learning curve）。⑵使用骨水泥假体易发生潜在并发症，被挤出的骨水泥不易取净。⑶感染率高，主要是术中器械对软组织挫伤引起。⑷显露小使假体位置安放不良。⑸增加神经和血管损伤的机会。

我们认为，行小切口THA手术时，不要刻意追求切口小。2004及2005年在美国AAOS年会上，主持者就三种观点对约500位参会者进行现场调查，结果显示刻意追求小切口微创15%；坚持应用常规切口，决不做小切口微创THA者占20%；而60%以上的医师认为应根据患者条件和术者经验而定，但不要过分强调切口必须在10cm以内。如在术中遇到困难，就应适当延长切口，保证手术的安全。我们赞同上述观点。

参 考 文 献

1 Howell JR, Garbuz OS, Duncan CP. Minimally invasive hip replacement: rationale, applied anatomy and instrumentation. Orthop Clin North Amer, 2004, 35: 107-118.

2 Dorr LD. Mini-incision for THA: pros, cons and experience to date. In: Proceedings of the 31st Open Meeting of the Hip Society. New Orleans: AAOS, 2003, 18.

3 Kennon RE, Keggi JM, Wetmore RS, et al. Total hip arthroplasty through a minimally invasive anterior surgical approach. J Bone Joint Surg (Am), 2003, 85: 39-48.

4 Goldstein WM, Branson JJ, Berland KA, et al. Minimal-incision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85 (Suppl 4): 33-38.

5 Hartzband MA. Posterolateral minimal incision for total hip replacement: technique and early results. Orthop Clin North Amer, 2004, 35: 119-129.

6 Dorr BD. Single-incision minimally invasive total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am), 2003, 85: 2236-2238.

7 Sculco TP, Jordan LC, Walter WL. Minimally invasive total hip arthroplasty: the hospital for special surgery experience. Orthop Clin North Amer, 2004, 35: 137-142.

8 DiGioia AM, Plakseychuk AY, Levison TJ, et al. Mini-incision technique for total hip arthroplasty with navigation. J Arthroplasty, 2003, 18: 123-128.

9 Wenz J, Gurkan I, Jibodh S. Mini-incision total hip arthroplasty: a comparative assessment of perioperative outcomes. Orthopedics, 2002, 25(10): 1031-1043.

10 Chimento G, Sculco TP. Minimally invasive total hip arthoplasty. Op Tech Orthop, 2001, 11(2): 270-273.

图1 女，32岁，右髋类风湿关节炎， Harris评分34分

Fig. 1 Female， 32 years old. Rheumatoid arthritis of right hip, Harris score is 34

图2 术后2年随访，假体位置好， 髋臼杯与股骨柄均有骨长入

Harris评分98分

Fig.2 Two years follow-up, the prosthetic position is excellent, bone has ingrowing into the surface of acetabular cup and femoral stem, and Harris score is 98

图3 术后2年，切口美观，长10cm

Fig.3 Two years after operation, the incision is cosmetic good,

the incisional length is ten cm