吴雄志之五法归一（上）

一、病证症有机结合

　　1、症。我们治疗疾病的特点是：病证症有机结合，形气神一体同调。先讲病、证、症。中医是怎么看病的呢？根据病人表现出来的症状和体征。症状是病人主诉有什么不舒服，体征是通过查体可以发现的问题。中医不叫症状和体征，叫症候。何为候？候就是象。何为象呢？象是疾病的外在表现。这就是我们讲的症，既包含症状又包含体征。比如说，一个病人乏力、不想吃东西、形体瘦削，舌质淡白，脉缓等。这些是病人的症状和体征，其中乏力、不想吃东西是症状，舌质淡白、脉缓是体征，症状和体征就构成了症。西医也讲症状，常见的症状有多少？有几十个。西医诊断学常讲的症状也就一二十个，实际上大大小小的症状加起来有几十个。如果把这些症状再细致划分，不外乎一两百个症状。比如发热，分为恶寒发热、寒热往来、但热不寒，等等。

　　2、证。这些症状在一个患者身体上的表现，不是同时的，也不是随机组合的。因为有些症状总是固定的、更容易组合在一起。比如说，四肢冰凉的人往往有腰酸、腰部的不舒服；乏力的人往往有食欲不振，腹满、下利等消化系统的症状。这些症状固定地组合在一起，就构成了中医讲的证。比如说，怕冷和腰酸经常一起出现，我们叫做肾虚——肾阳虚；乏力和腹胀经常一起出现，我们叫做脾气虚。有人会责问：怕冷加腰酸就一定是肾阳虚吗？乏力加腹胀一定是脾气虚吗？你讲的不对！当然了我这里讲的是机理，是举例来说明的，大家不要抓住一句话断章取义。症状和体征以一定的、组合的方式出现，就是中医讲的证。所以我们的聚类法实际上就是症状和体征聚成的若干类，构成了若干的证。

       中医有一个很优秀的治疗法则是辨证论治，而西医是辨病；中医诊病以证为主，西医诊病以病为主，如肾炎、肝炎等病名。中医以证为主有什么优点呢？中医的证，主要概括的是机体对疾病的病理、生理的应答，即机体的气血阴阳，气虚、血虚、阴虚、阳虚，等等。病人之所以会出现气虚证，是因为体质是偏气虚的，所以发生疾病以后，就表现出气虚的特征。比如白虎加人参汤证，病人之所以表现为白虎加人参汤证，而不是白虎汤证，是因为这个人素体气虚。具体地讲，素体气虚的人一开始感冒表现为桂枝汤证，服桂枝汤以后化热，就表现为白虎加人参汤证，而不是白虎汤证；如果素体无气虚的人，一开始感冒表现为麻黄汤证，服麻黄汤以后化热，就表现为白虎汤证，而不是白虎加人参汤证。所以证，更多地反映了机体对疾病的病理、生理应答。有人说“西医是治病的，中医是治人的”，中医会根据人的体质实现“同病异治”、“异病同治”，这是中医的一大优点。

　　3、病。证的背后是什么呢？为什么怕冷的人、四肢冰冷的人，经常会出现腰酸，甚至会出现性功能的减退？为什么乏力的人，经常会出现腹胀、食欲不振，甚至表现为容易感冒？为什么这些症状会以固定的方式组合出来，构成证？这是因为在证的背后是病。中医经常是“辨病论治”的，因为《黄帝内经》主要讲理法，真正形成方药治疗系统始于《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》是辨六经为病脉证并治，如“辨太阳病脉证并治”，是辨病在前面，先辨病后辨证。

       中医病的概念是什么？《伤寒杂病论》中的病，主要包含三个方面的内容：病因、病机和病位。第一是病因。比如太阳病有伤寒、有温病。感受寒邪，发为伤寒；感受热邪，发为温病。《伤寒杂病论》中讲太阳伤寒的篇章很多，对于温病只是在太阳病篇提出，没有详细地讲解。第二是病位。要确定疾病所在的部位，是在太阳、少阳、阳明，还是在太阴、少阴、厥阴。这是在讲病位。第三是病机。病机的决定因素不只是病因，与体质也有关系。比如少阴病的寒化、热化：热病传到少阴，既可以寒化也可以热化，寒化表现为四逆汤证，热化表现为黄连阿胶汤证。疾病之所以会发生寒化、热化，一方面取决于病因是寒邪还是热邪；另一方面取决于患者的体质。

       由病决定了有什么样的证，由证决定了有什么样的症状。我们临床看到的是症状；症状的背后是中医的证，即机体对疾病的病理、生理的应答；在证的背后是病，即病因、病机、病位。由此可见，中医与西医认识疾病的不同之处，在于中医认为疾病的病机既受病因的影响，又受机体的影响，这就体现出了中医的特殊性。

二、形气神一体同调

       病有三个层次：形、气、神。一般疾病的外在表现，都表现在气分，即气化的失常。比如上腹胀满，表面看是一个功能性的异常表现，也就是中医讲的气化失常，但是我们这里是要严格区别的。举个例子，上腹胀满可以是胃癌，如果胃里面有一个7、8个厘米的肿瘤，会出现胃胀满；也可以是慢性浅表性胃炎，由于胃动力减退，出现上腹胀满；还可以是抑郁症出现上腹胀满。慢性浅表性胃炎出现的上腹胀满，大家都会治，一般可用平胃散，虚实夹杂者可用半夏厚朴生姜甘草人参汤，如合并肝气不舒的可用小柴胡汤、四逆散之类的处方化裁，或者可用柴平汤、柴陷汤，等等。这些处方都是调气的，对上消化道动力减退导致的上腹胀满，也就是气分的慢性胃炎等疾病引起的上腹胀满，都很有效。甚至有时“效若桴鼓”，一吃下去很快就缓解了，可能半小时、一小时腹胀就减轻了，这是病在气分。如果是形的问题呢？如果腹胀是因为胃里有个10厘米的肿瘤压迫所致，请问：平胃散有效吗？能够半小时、一小时缓解病人的症状吗？一个肿瘤压迫在那里，胃都填满了，平胃散能够在半小时、一小时让病人吃东西吗？或者说是胃以外的疾病，如肝脏增大、肝阻瘀的肿瘤，完全压迫胃，把胃推移、挤压，使胃的形状发生变化贴在一起、没有空间了，还能用平胃散让病人吃东西吗？尽管都表现为上腹胀满，但是形和气是不同的。

       如果是个抑郁症患者说上腹胀满，用平胃散有效吗？患者没有胃肠道蠕动障碍，没有上消化道蠕动障碍，也没有慢性胃炎的病理基础，他就是个抑郁症，该怎么办？所以，形的问题要治形，神的问题要治神。什么处方能够缓解这种腹胀呢？甘麦大枣汤、越鞠丸、生姜半夏汤、栀子豉汤都可以，这几个处方都是治神的。今后要专门讲七情为病，到时大家去理解七情为病，里边有很多治神的方法，每一条经都会讲到。这种情况下，根本不用治疗腹胀，通过治疗他的神，腹胀症状就消除了。如果仅仅治疗腹胀，病人受到心理暗示，腹胀消失了，但是之后还会有其它的症状，他又脚疼了、又头疼了，他的症状很多，要只按具体症状去治，可能一年、两年都治不好。神的病表现为什么呢？表现为气的症状异常，就是精神疾病的躯体症状，而形的病也表现为躯体的症状，所以我们要区别形、气、神。

三、直取其病、随证加减、先证后诊

　　1、直取其病、随证加减。传统的辨证论治，是通过症候(症状和体征)去分析证，即观象。这里的症状、体征是疾病的外在表现，也就是所谓的象。辨证论治、审证求因、取类比象、察外知内，都是在观象。观象的好处在于充分发挥了形象思维和灵感思维，这也是东方思维的特质，东方人特别擅长于形象思维和灵感思维。大家不要小看观象，观象有很多大师，他们的水平非常高，能够通过形象思维和灵感思维来分析、诊断、治疗疾病。但是观象也有弊端，如果审察一个人的诊疗水平，取决于他的形象思维和灵感思维能力，那么规律性和可重复性不强，也使得中医的传承很困难。尤其是找到同样具有很强形象思维和灵感思维的人，很困难。

       我们强调形气神一体同调，病证症有机结合，这与传统中医看病有一个很重大的区别：我们看病的特色是直接从“机”入手，观象与察机是不同的。我们是通过察机直取其病，而病主要有病因、病机、病位。如何察机？运用科学思维和逻辑思维，逻辑思维是科学思维的一种主要表现形式。具体来说，当认识到证后面的核心病机时，就可以抛开证，就会直取其病，而不是去辨证论治。我们的特点是“直取其病、随证加减”，即根据证、证型来加减；而传统的特点是辨证论治、随症加减，即根据症状来加减，这是本质的不同。举个例子，如果不直取其病，该如何理解侯氏黑散的配伍呢？大家看，《金匮要略》讲侯氏黑散治“大风四肢烦重，心中恶寒不足者”，“心中恶寒不足者”是一个阳虚病人，所以用干姜、白术、人参、细辛、桂枝。问题是：既然治阳虚，为什么要重用菊花，黄芩？大家知道，菊花配黄芩，是小柴胡汤最基础的架构里把柴胡换成菊花而已。为什么要用菊花、黄芩？因为“大风”，病在少阳，病在肝脏。但是病人是阳虚，应该使用辛温的疏风药，怎么会选菊花、黄芩呢？如果用我们“直取其病、随证加减”的方法看这个处方，就很简单。因为病在少阳，且在头面，头面多热，故而用菊花和黄芩，不用柴胡；头面的热多虚热，所以用干姜、白术、人参、桂枝、细辛去温，这两组药配合治少阳病，很正常。我们的加减小柴胡汤、加味麻黄细辛附子汤用细辛配黄芩，就来自侯氏黑散。

       前段时间，我治一个肿瘤脑转移的患者，他转移瘤在颞侧，就是在头的两侧。头的两侧是少阳，就可用菊花，50g菊花合黄芩、牡蛎，这是最基本的配伍。再配一点温药，就像侯氏黑散的配伍一样，用干姜、细辛、桂枝等。考虑到肿瘤科的特殊性，再加一些强天门的药。很短时间，脑转移瘤带来的症状就得到了缓解。这个病人直接看CT片就可以确定病在少阳，肿瘤长在颅内的两侧，就是在少阳经循经的部位，治疗可直接从少阳入手；晚期肿瘤，虚寒的多，如果患者怕冷，就可以用侯氏黑散。这个辨证不需要1分钟，看一眼CT片，处方就定了。所以，侯氏黑散的特点是什么？辨病论治，随证加减。辨什么病？辨少阳病。只要辨为少阳病，在头面部，就可以用菊花、黄芩；然后随证加减，有热就清热、有寒就散寒。由此这个医案可见，我们的特点是“直取其病，随证加减”；而不是辨证论治，随症加减。

       “直取其病”首先要有科学的思维，对病的认识要很深刻，尤其要深刻认识病机，以做到准确抓机。我们做过黄疸的证型客观化研究，不包括肿瘤引起的黄疸，因为肿瘤黄疸的影响因素太多。要做研究，首先要把各种混杂因素抛开，寻找病机的规律，知道规律后，临床上可以很容易把病机抓出来。当知道茵陈五苓散和茵陈术附汤背后的科学规律时，我们不需要再去考察它的症候群，直接就可以“直取其病”，然后“随证加减”，甚至是“先证后诊”。当已经“直取其病”，抓住了病机时，就已经确定应该使用茵陈五苓散，然后再“随证加减”，如果化热了，就要加石膏、滑石、寒水石，这是随化热的证在加减。有了前面的证再来问诊，“你大便好不好啊”，问诊是因为需要调整处方中白术的剂量，等等。

　　2、先证后诊。“先证后诊”，是一边敲处方，一边问诊。病人一坐下来，我们一开始就抓住他的病机了，这时证和处方就已经定下来了，后面的问诊是为了验证诊断是否正确，以及调整处方用药。比如病人来看病，我们一看他的明堂阙庭，就已确定病在少阳；或者我们一看病人的手，病在少阳，这时病就确定了。然后再开始辨证，少阳病的证，第一是在经在腑、经腑同病，在经用四逆散，在腑用黄芩汤，经腑同病用小柴胡汤。第二是上炎下注，上炎用侯氏黑散；下注用柴妙饮。第三是伤阴夹湿，如伤阴小柴胡汤口渴者去半夏、加天花粉；如夹湿可用银柴消毒丹，或者甘露消毒丹，等等。少阳病不外乎这七大证——在经在腑、经腑同病、上炎下注、伤阴夹湿。其余的是从少阴、厥阴转出来的少阳病。一但定到少阳病，就“直取其病”，然后再“随证加减”，不外乎这七大证。确定了七大证之后，“先证后诊”再问问症状，根据症状调整处方。比如，用四逆散时，病人如大便稀，芍药的量要减少；如大便不解，重用50g芍药；原方用枳实，如果大便稀用枳壳，等等。这就是“先证后诊”，证都出来了再收集四诊，已经决定用四逆散了，再问病人的大便情况，他说“大便稀”，那芍药少用一点；“大便干”，芍药重用一些，用枳实不用枳壳。有些人质疑我：“你10秒钟就能把证辨出来开始开药，你这个太扯”，但是你到门诊上看，很多时候就是这样，病人一坐下来我们就辨出了他是哪一个病，就开始敲药了。我们确实是病人一来就“直取其病”，一看是少阳病，夹湿不夹湿，“随证加减”；然后再开始做问诊，“先证后诊”，问诊只是为了验证我们的诊断，或是为了调整某些药物的剂量。当然，我们不要求每个人都这样做，因为有的人刚刚开始，暂时做不到一下“直取其病，随证加减，先证后诊”。这里，是告诉大家我们看病的思路，只是给大家提供一个方法。

       大家知道“直取其病、随证加减、先证后诊”的优点是什么吗？优点是你不会被疾病的外在表象所迷惑。因为你不会随着病人的主诉走，病人的主诉有时很容易造成医生的误判。比如一个神经官能症或抑郁症的患者，他的主诉可以写上五页纸，从头到脚没有一个地方是舒服的，他说了这么多症状，怎么治啊？实际上当我们看到他第一眼的时候，就确定了这个人是抑郁症。怎么看？就看他的命门（眼睛），第一眼就可以确定他是个抑郁症。而且还可以诱导他，与他讲话的时候，我故意做个动作，看他的眼球跟我的动作移动的方向，一两秒钟就能够定下他是个抑郁症。既然是抑郁症，还去治其它的官能症、躯体症状做什么？所以在病的层面上，既有病因病机病位，也有形气神的区别。

       如果“直取其病、随证加减、先证后诊”，就能抛开疾病纷繁复杂的外在表象。这不是用象去推病机，不是用中医传统的观象，用辨证论治的象、察外知内的象、取类比象的象去推出病机，而是“直取其病”，透过病机看表象。一个是从外往里看，一个是从里往外看；一个是依赖于形象思维和灵感思维，一个依赖于科学思维和逻辑思维。“直取其病”可以抓住疾病背后的机理，比如《伤寒论》中的抵挡汤、抵挡丸与桃核承气汤怎么去区别？何为干血痨？大黄?虫丸怎么去区别？我可以很简单地告诉大家，桃核承气汤和抵挡汤、抵挡丸的区别：虽然都表现为瘀血，但是一个是凝血功能异常，一个是止血功能异常；一个不用水蛭，一个用水蛭；一个的血小板不升高，一个是血小板升高；一个以凝血功能障碍为主，一个是血小板功能活化、过度活化了。还有干血痨，是血液呈浓缩状态的。这样一讲，大家立即就会明白这几个处方背后的机理是什么，就可以很简单地把它们区别开。所以，一旦辨出是瘀血证时，就可以不再去纠结该用大黄?虫丸、抵挡汤还是桃核承气汤。如按传统的辨证方法，什么叫如狂？什么叫发狂？蓄血证发狂就是已经发狂了，如狂就是象发狂一样。如狂，狂还是不狂？大家也可以根据症状去区别，只是很困难。但是根据病机就可以很简单地加以区别，这就要依赖于科学思维、逻辑思维。我们直取病机，从里面的实质去看到外面的表象。比如，若知道了直接胆红素是暗黄色，直接胆红素升高导致迷走神经兴奋，使脉搏变缓，就知道了茵陈五苓散证的基本表现是皮肤呈暗黄色、脉缓。抓住了疾病的病机，再去看外在的表现，是从里往外走，而不是从外往里看。这是我们讲的病证症与形气神的问题。

　　3、辨病论证。我们治病用的是方药，也就是处方。那么中医的处方是针对病、证、症中哪一个呢？因为中医是辨证论治的，所以处方一般是针对证的。虽然有时候针对症状的处方也很有效，不是任何情况都需要辨证论治，但是总体上要辨证论治，我们反对一个处方直接针对症状。然而我们的处方，也不是针对证，不是辨证论治的，而是“直取其病”。根据病人形气神的变化，针对太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病，“证”仅仅是用来“随证加减”而已。如果知道肿瘤脑转移在颞侧，断在少阳病，就去用大剂量的黄芩、菊花；然后再去辨证，辨阳虚阴虚、有寒有热，随证加减、随证施治。这里的证是指证型，不是指症候，这是我们看病与传统方法的不同之处。处方往往有三个层次：第一个层次是按症状开方，头痛医头，脚痛医脚，往往不见效。当然也有见效的，比如用30g川芎能缓解大部分的头痛。第二个层次是辨证论治，这是中医的特色和灵魂。第三个层次，是辨病论治。

       “辨病论治”，要搞清楚“病”的概念。我们讲的“辨病论治”，不是辨的西医的病，胃炎、胃溃疡、胃癌等；也不是辨的中医内科学的病，咳嗽等。我们的“辨病论治”，辨的是形气神、辨的是六经为病。在每一条经都要辨形气神，形的问题，在我们的肿瘤六经辨证法中；气的问题，《伤寒论》的主线就是气；神的问题，主要在后面的七情为病课中讲。首先辨病在哪条经，是太阳病、少阳病、阳明病，还是太阴病、少阴病、厥阴病；再辨是形、是气、还是神的疾病；然后再随证加减，随“脉证并治”的证加减。比如，先辨到少阳病，再根据夹湿、伤阴，炎上、下注，在经、在腑、经腑同病等证选方加减。由此可见，我们的方是针对病的。中医讲的理法方药，其实针对疾病的就是方。方是怎么来的？由理来确定法，由法来确定方，也就是先有对疾病的认识，再确定治法，由治法再确定方，具体方由药组成。