白内障术后干眼的原因及防治

 干眼已成为影响人们生活质量的一类常见重要眼表疾病  

  发生率：亚洲人为17～33%

我国干眼的定义：干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。我国临床出现的各种名称（如干眼症、干眼病及干眼综合征等）均统一称为干眼郑州大学第一附属医院眼科中心张凤妍

干眼分类：

•  水液缺乏型干眼 

•  蒸发过强型干眼 

•  黏蛋白缺乏型干眼 

•  泪液动力学异常型干眼  

•  混合型干眼

干眼症状与程度分级

轻度

中度

重度

主观症状

轻度

中重度

中重度

裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征

无

有

有

治疗后体征

__

可消失

不能完全消失

手术源性干眼定义

    指接受眼部或其他手术后出现干眼症状，并伴泪液分泌异常或泪膜稳定性下降的眼表疾病。

   可引起医源性干眼的手术几乎涵盖大部分眼科手术：角膜移植、LASIK、眼睑手术、结膜手术、白内障手术、青光眼外过滤手术、玻璃体切割手术、眼肌手术等。

手术源性干眼的特点

1.手术后出现眼干、异物感等干眼症状

2.泪膜稳定性下降、角膜上皮点状缺损是常见的体征

3.角膜神经丛完整性破坏、角膜上皮微绒毛损伤、泪膜涂布障碍，眼睑结构破

坏以及瞬目功能异常是引起手术源性干眼的常见原因

4.围手术期不当用药损害对泪膜稳定起重要作用的微绒毛或影响上皮修复过程，可加重症状及体征，如：抗青光眼药物、抗病毒眼液、抗真菌药物非甾体消炎药、皮质类固醇激素、各种类型的防腐剂

5.引起的干眼多为轻、中度，部分具有自限性

白内障术后的干眼症概况

白内障术后一周干眼发生率大约70%，一个月降为60%，大部分患者能够恢复，但约20%的患者恢复缓慢，甚至不能恢复。

白内障手术导致泪膜变化的原因

一、眼表损伤

 •术中眼表上皮的机械性损伤 

 •超声乳化的热损伤 

 •术中角膜显微镜下暴露  

 •术中眼表的冲洗 

 •术后炎症、组织水肿 

 •术后创口愈合不良、延迟 

 •超声乳化术后角膜的平均敏感度降低

二、手术切口损伤

•人类角膜的神经纤维束从鼻侧或颞侧进入角膜，其走向方向为9:00～ 3:00位 。  •角膜知觉由高至低依次为角膜中央、角膜鼻侧、角膜颞侧、角膜下方、角膜上方。  •近年来的研究发现， 白内障手术切口常损伤角膜神经， 导致角膜知觉下降或丧失。手术切开角巩膜主要破坏该神经纤维网， 引起角膜知觉的长期效应改变。

 •切口的种类  角膜切口大于角膜缘切口；  角膜缘切口大于巩膜切口 

 •切口的位置 颞侧切口大于上方切口 

 •切口可造成周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍，使局部角膜知觉减退，同时远离切口部位也会出现知觉减退

•切口大小对角膜知觉的影响至关重要。切口大，对角膜神经的损伤广泛，角膜知觉下降严重  •切口部位位于神经走行较密集的区域， 对角膜神经纤维的损伤较重

三、滴眼液的损伤

1.表面麻醉剂可引起：角膜上皮点状剥脱、泪膜稳定性下降、角膜知觉减退

2.糖皮质激素的作用：长期滴用糖皮质激素可促进蛋白、脂肪分解，致合成下降，引起泪膜稳定性下降，导致泪膜破裂时间缩短缩短，泪液分泌减少

3.眼药中的防腐剂（苯扎氯胺、氯丁醇、聚季铵盐）的效应  

 –破坏细胞间的紧密连接，细胞通透性增加；  

 –与角膜上皮细胞膜的脂质层相结合，使细胞膜对水和各种离子的通透性增加； 

 –造成角膜上皮点状剥脱和BUT缩短，使泪膜稳定性下降而导致干眼 

 –术后若长期滴用含防腐剂的眼液，可能会使防腐剂存留于结膜囊内，对眼表上皮产生持续的毒性作用，从而影响泪膜的功能；

四、患者自身因素

•术前已有干眼的患者，白内障手术后则更会引起泪膜的不稳定，易导致丝状角膜炎等并发症；

 •全身代谢性疾病及营养障碍：糖尿病可导致代谢紊乱，除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常，久病可能会影响泪液分泌的质和量。  •白内障患者大多为老年人， 而老年人下方球结膜易发生松弛， 堆积于下穹窿， 导致泪膜不稳、泪液清除延缓、眼表炎症， 诱发间歇性眼干涩、流泪等症状。

干眼诊断注意点

•重视病人的自觉症状

•干眼可以引起视功能的异常，视觉质量异常

白内障围手术期干眼的预防

•术前尽可能消除影响干眼的因素  

•术中操作轻柔，微创，用角膜保护剂  

•术后减少点眼次数，减少用药种类，用不含防腐剂的眼液  

•术后1月内辅以人工泪液治疗

白内障手术源性干眼的治疗

1. 目的

 （1）增加泪膜的稳定性、控制炎症反应，加速角膜上皮愈合过程，保护上皮微绒毛

 （2）改善术后干眼症状，提高术后视觉质量

2. 人工泪液的替代治疗是非常重要的方法

3. 其它治疗方法（严重患者）：如绷带镜、自体血清等

白内障术后干眼的个性化治疗

1.对于主要由于过渡频繁长期应用多种滴眼药引起的干眼，首先指导正确用药，如无明显感染及术后炎症者要及早停药，要认真检查鉴别角结膜炎与干眼，否则会加重病情

2.睑板腺功能障碍(MGD)是蒸发过强型干眼的主要原因，睑缘炎是最常见的一种表现，所以一定要重视睑缘和睑板腺的检查，对于睑缘炎及睑板腺口阻塞者除补充人工泪液外，要热敷、清洁、按摩、消炎

         小 结

1.   白内障手术后的干眼主要与手术本身有关  

2.   白内障围手术期要重视干眼的防治

3.   术后辅以不含防腐剂的人工泪液缓解干眼症状

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