从病例看糖尿病肾病综合治疗

患者门某某，男，53岁，北京市通州区。门诊号：354527。2002年6月18日初诊。

患者主因双下肢浮肿2月来诊。既往有2型糖尿病病史14年。两个月前，无明显原因诱发双下肢水肿，视物模糊，肢体麻木，伴有咽干咽痒、咳嗽少痰，日久不愈，遂来我院。睡眠较差，二便尚调。化验尿糖1+，尿蛋白4+，查眼底提示糖尿病视网膜病变Ⅲ期。中医诊查舌质暗红，苔薄腻略黄，脉沉细略弦。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科赵进喜

临床诊断为糖尿病肾病，糖尿病网膜病变，糖尿病周围神经病变，高血压病。中医辨证为气阴两虚、血络瘀滞、血瘀湿停，兼有风热之邪留恋于肺卫。西药给予胰岛素降糖，硝苯地平控释片、氯沙坦降血压，中药治疗先予疏风清热、宣肺止嗽为主，兼以化瘀利湿。处方：桑叶10g、菊花10 g、荆芥3 g、防风3 g、桔梗6 g、甘草6 g、黄芩6 g、薄荷6 g（后下）、钩藤15 g、连翘12 g、当归12 g、川芎12 g、石韦30 g、土茯苓30 g。每日1剂。要求给予优质低蛋白饮食、低盐饮食。

2002年7月16日，复诊。服药后咳嗽消失，饮食睡眠情况良好，复查尿蛋白4+，舌暗红苔腻，脉沉。于是改用益气养阴，活血通络，化瘀利湿之方。处方：生黄芪15g 当归10g 生地15g  沙参15g  鬼箭羽15g  川芎12 g、夏枯草15 g、苡米30 g、水蛭12 g、土鳖虫9 g、地龙12 g、石韦25 g、土茯苓30 g。每日1剂。

2002年10月22日，复诊。坚持服用中药，病情稳定，复查尿蛋白2+，无浮肿，偶有咳嗽，大便日1－2次，血色素123g/L。舌暗红，苔黄腻，脉沉，继续坚持服用中药治疗，病情持续稳定，无浮肿，肢体麻木消失，两年间多次复查尿蛋白2+，血色素133g/L，血清肌酐、尿素氮指标正常。

分析：

1、糖尿病肾病是糖尿病最常见微血管并发症，与糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变一起，并称“三联症”， 早期缺少典型临床症状，主要表现为微量白蛋白排泄率异常升高，发展到临床糖尿病肾病阶段，则可以表现为尿常规检查尿蛋白加号，甚至大量蛋白尿，高血压，肾功能损害，失治误治，病情可以呈加速度发展，进一步可以进展为慢性肾衰尿毒症。对于糖尿病肾病治疗，目前尚存在一定难度，尤其是表现为糖尿病肾病大量蛋白尿患者，往往表现为严重水肿，有的可以表现为胸水、腹水，可诱发心衰，或合并感染、血栓形成等，治疗尤其困难，所以很有必要接受中西医结合综合治疗措施。

2、糖尿病肾病作为糖尿病继发的肾病，所以良好的血糖控制，是糖尿病肾病治疗取效的基础。在控制血糖的措施中，胰岛素治疗，目前认为应该作为首选，有利于血糖控制而且不加重肾脏负担。而高血压也是影响糖尿病肾病预后的重要因素，所以良好的血压的控制，也是糖尿病肾病治疗取效的基础。在诸种降血压药物中，血管紧张素转化酶抑制剂如苯那普利、依那普利等，血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂如氯沙坦、厄贝沙坦等，一般认为应作为首选，有许多临床试验结果显示：这类药物除了可以降血压以外，本身还有独立于降压以外的保护肾功能的作用。所以对于这位糖尿病肾病患者，我们就选用了胰岛素降血糖，氯沙坦降血压。但由于血压控制仍然不够理想，我们又配合钙离子拮抗剂硝苯地平控释片，才使血压控制在130/80mmHg以下。

3、中医药在治疗糖尿病肾病方面也具有较大优势。我们曾承担国家“十五”科技攻关和“十一五”科技支撑计划糖尿病肾病项目，临床多中心随机对照研究结果显示：中医药治疗糖尿病肾病不仅可以改善症状，提高患者生存质量，而且还能保护肾功能，降低尿蛋白定量和血肌酐指标。至于具体用药思路，中医认为应当重视益气活血化瘀和泄浊解毒治法。早期和临床期糖尿病肾病治疗，应该重视益气活血、化瘀散结，可以应用黄芪、川芎、丹参制剂，晚期糖尿病肾病肾功能不全者，应该重视和胃泄浊、解毒排毒，可以应用大黄、虫草制剂、尊仁保肾方药等。对于这位临床期糖尿病肾病大量蛋白尿患者，我们就常用益气养阴、活血通络，化瘀利湿方药，取得了较好疗效。所以能取效，关键在于能够守方，能够长期坚持服药。

4、糖尿病肾病患者抵抗力降低，常常会合并呼吸道感染等。对于呼吸道感染中医认为多“外感风寒”或者是“外感风热”，治疗可以用感冒清热冲剂、银翘解毒颗粒等，应该重视疏风散邪，不能过用寒凉药以及冷饮、冷食。因为过用寒凉不仅不能治疗感冒，而且还容易“引邪入里”引起顽固性咳嗽。这位糖尿病肾病大量蛋白尿患者，初诊就存在这种外感失治误治所致的咽痒咳嗽，属于古人所说的 “痼疾加以卒病”，一般说来治疗“当先治其卒病”，所以我们选用了名方桑菊饮加减，加用薄荷、钩藤，是祝谌予教授治疗咽痒咳嗽经验用药，疗效良好。

5、糖尿病肾病饮食治疗也很重要。我们曾提出糖尿病肾病饮食治疗四原则：即优质低蛋白饮食，适当热量摄入低脂饮食，高钙低磷饮食，高纤维素饮食。具体说应控制主食和豆制品植物蛋白质，适当补充牛奶和鸡蛋白等优质蛋白质，适当多吃玉米、芋头、山药以及蔬菜、水果等，增加纤维素的摄入，禁食动物内脏、肉汤和南瓜子等，限制磷的摄入量。大量蛋白尿患者，更应该强调低盐饮食，以防止加重水肿和高血压等。实践证明颇有利于糖尿病肾病病情控制。

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