激素在风湿病治疗中的应用技巧

2014年8月20日，世纪坛医院风湿科主任赵绵松教授来我院风湿科讲解了激素在风湿病治疗中的合理使用。1946年，美国默克研究实验室L.H.Sarett 首次合成了可的松(Cortisone)， 1950年Hench和Mago Clinicl因此获诺贝尔奖，激素现已被广泛应用于整个风湿病领域。 糖皮质激素在正常人体里约为25-30mg/d，库欣综合征（Cushing’s Syndrome）：激素量>400mg/d。而激素量不足则会导致Addisong病：激素量<0.8mg/d，长期应用激素治疗突然停用可出现Addisong病。系统的激素治疗需要注意正确，合理的应用。激素在呼吸系统疾病，风湿病，内分泌疾病等疾病中均可使用，但其长期应用会导致肾上腺抑制，骨质疏松，白内障，消化道溃疡，高血压，糖尿病，水钠储留，体重增加，感染等不良反应，其主要使用原则：剂量和疗程需达标，特别需要注意的是激素使用的利益和风险的平衡：需排除严重精神病和癫痫；活动性消化性溃疡；骨折、创伤修复期；肾上腺皮质功能亢进；严重高血压，糖尿病，抗菌药不能控制的感染等禁忌症之后才能使用。激素治疗的给药方式一般是口服或者静脉滴注。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）小剂量：<0.5mg/kg/d；（3）中等剂量：0.5~1.0 mg/kg/d；（4）大剂量：大于1.0 mg/kg/d；以下分别介绍了激素在风湿病中的应用。河南省中医院整脊科郭中华

        1. 红斑狼疮：治疗应根据病情的轻重程度进行个体化治疗，其治疗原则是：使用中短效激素，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴作用最小，无明确的禁忌症。激素使用的标准剂量：1mg/kg/d。口服糖皮质激素待病情稳定后2周或疗程8周内开始减量，每1～2周减总量的5%～10%，一般减至0.5 mg/kg/d后需根据患者情况减慢减量速度，通常以≤10mg/d的剂量长时间维持治疗。红斑狼疮病情严重可用甲泼尼龙冲击治疗，剂量为500～1000 mg/d，每个疗程3～5天，疗程间隔期5～30天。冲击治疗时需小心感染。

        2. 多发性肌炎/皮肌炎：遵循个体化治疗原则，激素为治疗首选药物。剂量为1~2 mg/kg/d（60~100mg/d），一般在1~2个月内皮疹及肌无力症状改善，血清肌酶降至正常，达缓解后，可逐渐将激素减量。对于严重肌病患者或伴吞咽困难、心肌受累或进展性肺间质病变的患者，可用甲泼尼龙冲击治疗，剂量为500～1000 mg/d，静脉滴注，连用3天。对激素治疗无效的患者首先应考虑诊断是否正确。诊断正确者应加用免疫抑制剂治疗；另外．还应考虑是否初始治疗时间过短或减药太快所致；是否出现了激素性肌病。

        3. 成人still病：对单用NSAIDs无效，症状控制不好，常用泼尼松0．5～l mg/kg/d，待症状控制、病情稳定1~3个月以后逐渐减量，然后以最小有效量维持。有系统损害、病情严重者应使用中到大量糖皮质激素。病情严重者如顽固发热、重要脏器损害、严重血管炎、ESR极快、常规DMARDs联合治疗半年以上效果差，需用大剂量激素(泼尼松≥1．0 mg/kg/d)，也可用甲泼尼龙冲击治疗．通常剂量每次500～1000 mg，缓慢静脉滴注，可连用3d。必要时l一3周后可重复使用，间隔期和冲击后继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。

        4. 干燥综合征：无明确脏器受累，但检查提示炎症指标活动或高免疫球蛋白血症（免疫球蛋白水平升高至多少应给予治疗目前并无定论），可相应给予小剂量糖皮质激素治疗：泼尼松0.2～0.5 mg/kg/d，根据受累脏器的严重程度和活动程度，可选择中大剂量的糖皮质激素治疗：相当于泼尼松0.5～1 mg/kg/d，晨起顿服，持续1个月后减量，同时给予免疫抑制剂治疗。当干燥综合征出现系统损伤时，如急性重度免疫性血小板下降、干燥综合征脑病、脊髓急性病变、肢端坏疽时，可应用甲泼尼龙冲击治疗：甲泼尼龙500~1000mg/d静脉滴注，共3天。

        5. 大动脉炎：激素对本病活动仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松每日1 mg／kg/d，维持3~4周后逐渐减量，每10～15d减总量的5％～10％，通常以ESR和C反应蛋白下降趋于正常为减量的指标，剂量减至每日5-10 mg时。应长期维持一段时间。活动性重症者可试用大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗。

         6. 类风湿关节炎：糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松≤7．5 mg/天)。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs药物。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。

        7.银屑病关节炎：用于病情严重．一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，并在DMARDs起效前起“桥梁”作用。

        8. 反应性关节炎: NSAIDs效果不佳，可采用局部激素治疗。但需要避免直接跟腱内注射，会引起跟腱断裂。 局部用药：得宝松：微晶体，是唯一速效，长效一体，强效的皮质类固醇注射液。其含有两种成分：（1）倍他米松磷酸钠：起效快，含倍他米松2mg/支;（2）二丙酸倍他米松：起效慢, 含倍他米松5mg/支。每支含倍他米松共计7mg，大约相当于泼尼松55mg，不影响HPA，局部治疗反应小，水钠储留，胃肠反应小。患者使用依从性高，局部无不适。适应症：肌肉，软组织疾病，禁忌症：全身真菌感染、对倍他米松或其他糖皮质激素类药物或本品中任一成份过敏的患者禁用。本药不可采用静脉滴注给药（地塞米松可以静脉给药）。