郭艺芳教授详解血脂10惑

       冠心病与脑卒中是对我国居民生命健康危害最大的疾病，积极筛查并干预血脂异常对于维护患者的身体健康具有重要意义。

问题一：什么是血脂？

答：血脂是血液中胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂的总称。在多数医院所提供的化验单中，血脂检验项目主要包括胆固醇和TG两组参数。总胆固醇（TC）又被分为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。其中LDL-C与冠心病、卒中等动脉粥样硬化型心血管疾病（ASCVD）关系最密切，建议各医疗机构检验血脂时一定要包括此指标。

问题二：血脂异常有什么危害？

答：无论是胆固醇还是TG，都是健康人体内所存在的成分，对于维持正常生命活动必不可少。但如果TC、LDL-C、TG过高或HDL-C过低，可对人体健康产生不利影响，被称为血脂异常。上述各项参数中，最需重视的是LDL-C，该指标越高，发生ASCVD的危险越大。此外，TG严重增高（≥5.6 mmol/L）时会增加急性胰腺炎的风险，后者也是一种很严重的疾病。

问题三：为什么将LDL-C作为主要的干预靶点？

答：不同类型的脂蛋白在动脉粥样斑块形成过程中所起作用不同。其中低密度脂蛋白（LDL）负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，而高密度脂蛋白（HDL）的作用相反，负责把斑块内的胆固醇运输出来（胆固醇逆转运）。因而LDL-C又被称作“坏胆固醇”，HDL-C被称作“好胆固醇”。LDL-C越高越容易形成斑块；HDL-C较低则可增加斑块形成的风险。前文提到LDL-C是血脂参数中最重要的指标，也是因为这个缘故。降低LDL-C水平是防治ASCVD最重要的策略之一，该指标被视为干预血脂异常的主要靶点。

问题四：哪些人需要检查血脂？

答：建议以下人员需每年检查血脂：

（1）已罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病的患者；

（2）高血压患者、糖尿病患者、肥胖者、吸烟者；

（3）有冠状动脉粥样硬化性心脏病、卒中或其他动脉粥样硬化性疾病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者、家族中有高脂血症者；

（4）有黄色瘤或黄疣的人；

（5）45岁以上男性和绝经后女性；

（6）头晕、头痛、失眠、胸闷气短、记忆力下降、注意力不集中、健忘、体形偏胖、四肢沉重或肢体麻木等人群；

（7）其他健康成年人最好每年检验一次，至少每隔3～5年检查一次血脂。临床医生需要就此问题增强患者的依从性。

问题五：如何对待血脂化验单中的正常值？

答：多数医院的化验单均会注明各项血脂指标的参考值范围，其实所谓的参考值并无太大临床意义；部分患者认为只要各项血脂参数都在参考值范围内就是健康的，这是错误概念。

       所谓的正常值是相对的。如前所述，胆固醇是形成动脉斑块的原料，胆固醇（特别是LDL-C）越高，就越容易形成斑块。但不同人的相对安全胆固醇水平不同，如果某人较年轻、不吸烟、不肥胖、父母没有心血管病、没有高血压和糖尿病，其LDL-C只要不超过4.1 mmol/L即可；若患者已经发生冠心病，并且合并糖尿病，其LDL-C超过1.8 mmol/L就应该治疗了。因此是否需降脂治疗要考虑很多因素，需要临床医生进行判断。

问题六：如何进行生活方式干预？

答：临床医生应对患者常规进行心血管危险分层，评估ASCVD风险并进行生活方式治疗指导。若经生活方式干预后患者胆固醇水平不能达到目标值以下，或患者不能坚持有效生活方式干预，应启动降胆固醇药物治疗。生活方式治疗应包括以下内容：

（1）控制饮食中胆固醇的摄入。饮食中胆固醇摄入量<200 mg/d，饱和脂肪酸摄入量不超过总热量的10%，反式脂肪酸不超过总热量的1%。增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含n-3脂肪酸的鱼类的摄入。食盐摄入量控制在<6 g/d并限制饮酒（酒精摄入量男性<25 g/d，女性<15 g/d）；

（2）增加体力运动。每日坚持30~60min的中等强度有氧运动，每周至少5d。需要减重者还应继续增加每周运动时间；

（3）维持理想体重。通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量，将体质量指数（BMI）维持在25kg/m2以下。超重/肥胖者减重的初步目标为：体重较基线降低5%~10%；

（4）控制其他危险因素。对于吸烟的患者，戒烟有助于降低心血管危险水平。一些轻度或低危的血脂异常患者，经有效生活方式干预可将其血脂参数控制在理想范围。即便必须应用药物治疗者，积极有效的治疗性生活方式改善也有助于减少用药剂量。同时，强化生活方式干预不仅有助于降低胆固醇水平，还可对血压、血糖以及整体心血管健康状况产生有益的影响，有效降低ASCVD的发病风险。改善生活方式应作为血脂异常管理以及预防ASCVD的基本策略。

问题七：为什么说他汀是最重要的降胆固醇药物？

答：目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂。在上述各类药物中，他汀类药物具有最充分的随机化临床研究证据，是可以显著改善患者预后的调脂药物。贝特类与烟酸类药物一直广泛应用于临床，这两类药物不仅能显著降低TG、升高HDL-C水平，还可中等程度降低LDL-C水平。

       然而近年来先后结束的数项随机化临床研究发现，贝特类与烟酸类药物虽可对血脂谱产生有益影响，却未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率。因此，不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预，除非患者TG严重升高或患者不能耐受他汀治疗。当患者经过强化生活方式干预以及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标时（>2.3 mmol/L），可考虑在他汀治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。

问题八：患者不能耐受他汀治疗时怎么办？

答：临床上，少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀治疗，此时可考虑以下措施：

（1）更换另一种他汀；

（2）减少他汀剂量或改为隔日一次用药；

（3）换用其他种类替代药物（如依折麦布）；

（4）单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂；

（5）进一步强化生活方式治疗。若患者需使用但不能耐受大剂量他汀治疗，可用中小剂量他汀联合依折麦布。

问题九：血脂异常需要长期治疗吗？

答：坚持非药物治疗是纠正血脂异常的重要措施。即使开始用药治疗后仍应继续进行饮食控制和积极运动，不能因为药物治疗就放松生活方式干预。多数患者、特别是已经发生ASCVD和（或）糖尿病者均需要长期用药。不能因为一段时间治疗后胆固醇降低到了目标值以下就自行停药或减小用药剂量，否则会明显增加发生心肌梗死或卒中等ASCVD的风险。

问题十：治疗过程中需经常复查血脂指标吗？

答：生活方式干预后3～6个月，应复查血脂水平，若LDL-C等血脂参数达标则继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次。如LDL-C持续达到目标值以下，每年复查1次即可，药物治疗开始后4～8周复查血脂及肝功能与CK。若无特殊情况，逐步改为每6~12个月复查1次。

       如开始治疗3~6个月复查LDL-C仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4~8周后复查。达到目标值后延长为每6~12个月复查。