名医专访丨北京大学第一医院田孝东：胆管结石应该如何治疗？

北京大学第一医院普通外科副主任医师田孝东救死扶伤，肝胆相照，虽无豪言壮语，使命却时刻铭记心底。套管插针，腹腔探查，精细的操作，露出仁爱的真情。每一次手术精益求精，每一次检查耐心细致。你深深的知道，生活中有多少腹疾的人，就会有多少痛苦和不幸。他是健康的使者，是杰出的普外科医生。本期名医访谈，我们有幸邀请田主任一起探讨“胆管结石应该如何治疗？”相关话题。

胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。在欧美成人中发病率为10%～15%。我国胆石病的种类和发病率随着人民生活水平的提高也出现了很大变化，成为严重影响人民健康生活的常见疾病。

● 胆管结石也有肝内肝外之分吗？什么样结石是肝内胆管结石？

胆管结石有肝内肝外之分。人体胆道系统的结构像树一样：一部分位于肝脏内部，即肝内胆管，类似于树的枝叉，有各级分支，被称为一级胆管、二级胆管、三级胆管等等；另一部分在肝脏外部，即肝外胆管，类似于树干，包括肝总管、胆囊和胆囊管、胆总管。根据结石生长位置的不同，胆管结石则有肝内、肝外之分，长在肝内各级胆管里面的是肝内胆管结石，长在肝外的分别叫做肝总管结石、胆囊结石，以及胆总管结石。

● 肝内胆管结石严重吗？

尽管不常引起急性腹痛，但肝内胆管结石往往较肝外胆管结石更难处理。由于结石处于肝内胆管，严重时会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、发热、甚至黄疸的表现；另一方面，如果反复发作胆管梗阻、胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列肝脏病变，患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；再严重的话，还会进一步转变为肝内胆管癌、肝细胞癌等严重疾病。另外，肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情反复、迁延不愈。总之，肝内胆管结石是良性胆道疾病死亡的重要原因。

● 肝内胆管结石，什么情况下需要手术治疗？

一旦确诊为肝内胆管结石后，最好能及早治疗，避免疾病进一步恶化。肝内胆管结石的治疗方法有两类，一类是手术治疗，一类是非手术治疗。大多数肝内胆管结石患者最终都是需要手术治疗的，只有对于结石较小、数量不多、症状不明显的早期患者，可以先尝试保守治疗，如注意保持低盐低脂饮食，进行消炎、利胆、保肝等药物治疗以缓解症状等等。但需注意，保守治疗往往治标不治本，即使结石较小、没有明显症状，也并不代表疾病不严重，更不代表疾病不会继续进展。对于肝内胆管结石，越早治疗效果越好，若是一味采取保守治疗，后期仍可能会发生反复的胆管炎、门静脉高压症、肝功能损害，甚至发展为恶性肿瘤。所以，肝内胆管结石患者即便是没有症状，结石较小，也最好积极选择手术治疗。非手术治疗仅适用于高龄、身体状况差等患者，或在疾病早期、尚未下定决心接受手术时进行短时间观察。

肝内胆管结石患者出现以下情况时一定要手术治疗：①已经出现了腹痛、发热、黄疸等胆管炎的表现，此时炎症会加速肝脏向肝萎缩、肝硬化发展，也可能导致严重的感染，出现败血症、休克、甚至死亡；②已经有胆管狭窄、增厚，或者肝脏萎缩、纤维化等情况，不管结石情况如何，都要手术治疗，尤其肝段、肝叶萎缩，是肝内胆管癌发生的高危因素，一旦出现，一定要尽早手术切除萎缩的肝段、肝叶；③肝功能检查结果异常；④肝内胆管结石合并肝外胆管结石；⑤病程较久、已经出现轻微的肝硬化者；⑤肝内胆管结石已经进展为胆管癌，只要不是特别晚期、没有侵犯到大的血管，还是要尽快手术切除。

● 治疗肝内胆管结石，需要切肝吗？

肝内胆管结石不一定都需要肝切除，需根据疾病具体情况选择最佳的手术方式。对于仅分布于某一肝段、肝叶的肝内胆管结石患者，可以选择肝切除术，尤其已合并肝段、肝叶萎缩者。通过这种手术方式切除发生结石的病变肝脏，可以把结石及周围病变的胆管、肝脏一起去除，从根本上治疗疾病。目前，肝切除可以采用腹腔镜的方式，在肚皮上打几个孔，就能完成，患者所受的创伤小，术后恢复也快。有时肝内胆管结石广泛分布于左右肝脏，无法进行全肝切除，此时医生会根据情况切除病变严重、已经发生萎缩的肝脏，而对于尚未发生萎缩的那部位肝脏，则需要结合术中胆道镜取石、建立胆管皮肤通道（如放置T管、胆囊造瘘+肝门胆管成型、胆管空肠吻合并放置盲襻引流）等手段，术后继续进行经皮胆道镜取石治疗，争取将全部结石取净。总之，肝内胆管结石的手术治疗没有固定术式，总体原则是“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”，对于狭窄的胆管和已经萎缩的肝段（叶）一定要手术切除以防止恶变，对于没有胆管狭窄、尚未萎缩的肝段（叶）内的结石，则应尽可能联合通畅的胆道引流、术中尽量取出结石、建立术后胆道镜取石通道等手段，为术后彻底的胆道镜治疗创造条件。对于已经发生全肝萎缩、肝硬化的患者，肝脏移植手术将是唯一的治愈手段。

● 肝内胆管结石手术效果怎么样？术后会复发吗？

肝内胆管结石的特点是不易取净、易于残留和复发，所以本病的复发率较高。分布于两侧肝脏的复杂结石，术后复发率可以达到60%～70%，而仅分布于某一肝段、肝叶的则会明显降低，完整切除病变肝段（叶）后有可能彻底治愈。肝部分切除术是目前公认的治疗肝内胆管结石的最有效的方法，这种方法能够彻底清除肝内病变胆管，从根本上治疗疾病。而对于分布于两侧肝脏的复杂肝内胆管结石患者，如何彻底贯彻上述“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”的治疗原则是降低术后复发的关键。总体而言，术中尽量将萎缩部分肝脏和发生狭窄的胆管完整切除、建立良好的术后胆道镜取石通路、术后经胆管皮肤通道反复进行胆道镜取石，可以最大限度地取净结石、减少术后复发率。

● 胆总管结石需要手术吗？

不一定。胆总管结石的治疗方案根据患者具体情况而有所不同，应在专科医师的诊疗下根据具体情况选择，具体治疗方式有保守治疗、手术治疗及微创治疗等多种治疗方法。没有症状的胆总管少量小结石，可选择保守治疗而不进行手术，通过调整饮食、口服利胆药物、松弛胆道括约肌等治疗使结石自行排出，但该方法有引起十二指肠乳头梗阻、诱发急性胰腺炎的危险。部分胆总管结石还可选择微创治疗，即EST手术，通过十二指肠镜经十二指肠乳头插管进入胆总管，行胆道逆行造影，根据结石数量和大小决定是否行乳头切开，用金属网篮取出结石。该方法属微创治疗，不需要手术但是需具备一定条件的医院才能开展，同时存在引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并发症的危险。另一方面，EST手术不能同时处理胆囊结石，也很难取出肝内胆管结石，同时切开十二指肠乳头后也增加了反复发生胆管炎的风险，因此并非所有胆总管结石患者都适用。大多数胆总管结石患者还是需要手术治疗的，手术治疗疗效肯定，易于取净胆总管结石，同时还可切除有病变的胆囊。目前多采用腹腔镜微创手术方法，具有创伤小、出血少、恢复快的优点，术后根据结石情况可能需要留置T管，部分患者在确定结石取净的前提下可以直接缝合胆管而不放置T管。

● 胆总管结石腹腔镜手术怎么做？

腹腔镜手术时，医生通过1cm粗的腹腔镜将图像传输到电视屏幕上，看着屏幕进行手术操作，这样一来，医生只要在腹壁上打3～4个小孔（一般在0.5-1cm），通过插入相应器械来进行手术操作。术中切开胆总管前壁0.5-1.5cm，联合利用取石器械、水冲洗、胆道镜网篮取石等手段，将胆总管内的结石彻底取净。最后根据情况，可在胆总管切开部位放置T管经腹壁引出，以便于引流胆汁、术后应用胆道镜经T管窦道进一步取净残余结石等；也可直接缝合胆总管。腹腔镜手术结合术中胆道镜，可对结石数量不多的胆总管结石病人进行彻底治疗，该方法创伤小、出血少、恢复快、效果好，成为目前治疗胆总管结石最常用的术式。

● 胆总管结石梗阻出现急性胆管炎怎么治疗？

当出现胆管炎时，患者会出现急性腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现，此时应该及时就医，积极进行治疗。对于表现出上述症状的患者，急诊科医师会及时进行血常规（了解感染情况）、肝肾功能（了解黄疸情况）等检测，并进行腹部CT或磁共振（MRCP）等影像学检测明确胆管结石的情况，包括部位、大小、数量等，综合制定治疗方案。临床上一般会先进行非手术治疗，最为重要的就是抗感染治疗。非手术治疗既是胆管炎的重要治疗手段，同时也是术前准备的一部分，为积极的手术治疗创造条件，主要内容包括抗感染、抗休克治疗、维持水电解质平衡等。极少数患者可能经过上述保守治疗后结石顺利排入十二指肠而病情好转，大多数患者仍需进行手术治疗解除胆总管结石造成的胆道梗阻。手术治疗方式包括前面提到的内镜下EST术和腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术，甚至在不具备进行腹腔镜手术的条件下，开腹进行胆总管切开取石、T管引流手术。总之，手术治疗的目的是为了解除梗阻，手术治疗的时机、具体采取的术式会因人、因病情而异，保守治疗效果好的，可以选择择期或限期手术，效果差或病情危重的则须进行紧急手术；不论采取何种手术方式，尽快取出胆总管结石、解除胆道梗阻才能达到治疗目的，而不应为了一味追求“微创、保胆”等延误了治疗时机。

● 胆总管结石可以保胆吗？

理论上部分患者可以保留胆囊。胆总管结石患者往往合并胆囊结石，此时为求彻底治疗应同时切除胆囊，具体治疗方式包括同期行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术，或先行EST内镜下治疗胆总管结石、以后再择期进行腹腔镜胆囊切除术。原则上同时合并胆囊结石与胆总管结石的患者，均应切除胆囊，以免以后胆石病复发，再次发生胆总管结石。少部分患者胆囊内没有结石，仅胆总管结石需要治疗，此时可选择EST内镜下治疗，或根据情况选择腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，而不处理胆囊。目前国内有学者主张在处理结石的前提下保留有功能的胆囊，适用于胆囊结石数量少、胆囊有功能且结构正常的少数患者，多数胆石症患者并不适用。

● 胆总管结石同时有肝内胆管结石如何治疗？

胆管结石总的治疗原则是“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”，在此原则指导下，需要结合患者具体情况制定具体治疗方案。比如肝内胆管结石数量不多、没有明显的胆管狭窄者，建议行EST内镜下手术，同时取出胆总管结石和肝内结石，尽管肝内胆管结石不易完全取出，但在没有胆管狭窄的情况下，小的肝内结石有可能自行经胆总管排出，而EST后胆总管末端的括约肌被切开，也利于结石的顺利通过、排出。如肝内胆管有明显的狭窄、甚至伴有所属肝叶的萎缩，就需要外科手术来一并解决肝内外胆管结石了，手术需要切除萎缩的部分肝脏，同时术中可行胆道镜取净胆总管结石，根据情况可以放置T管便于术后进一步经过胆道镜取石。对于部分有胆管炎症状、同时身体状况较差无法耐受切肝手术的患者，可以考虑先行EST手术取出引发胆管炎的胆总管内的结石，暂时解除胆道梗阻、缓解病情，肝内胆管结石相对而言危害小一些，可以留待以后再择期手术治疗。总之，只要有胆总管结石就应该尽早治疗，否则会发急性胆管炎或急性胰腺炎，而肝内胆管结石症状一般不严重，可以暂时观察，在充分准备的前提下择期进行手术。具体选择哪种冶疗方式，需要根据具体情况综合判断。