支原体感染，您知道多少？

得益于媒体的宣传，如今“支原体”的恶名已声名远扬了。许多人被查出支原体感染，非常惶恐。有的互相猜疑，有的甚至不敢同房，严重影响男女关系。许多患者咨询医生，我感染了支原体，伴侣需要检查吗？ 我是从性伴侣传染来的吗？

一．支原体

1.支原体(Mycoplasma)为一类介于细菌和病毒之间的能够独立成长的原核微生物，主要存在于泌尿生殖道和生殖腺之中，常引起泌尿生殖道的炎症。能够从人体分离出的支原体共有 16 种，其中 7 种对人体有致病性。常见的与泌尿生殖道感染有关的支原体有解脲支原体(U. urea-lyticum，Uu)、人型支原体(M. hominis，Mh)、生殖支原体(M.genitalium，Mg)；称为“支原体三兄弟”。 解脲支原体（UU）和人支原体（MH）感染几率最高。这类支原体可引起人类泌尿生殖系统感染，是非淋病性尿道炎（NGU）的常见病原体，可引起附睾炎、输卵管炎、盆腔炎、阴道炎、不孕不育等。

2. MG 循证医学数据表明，MG 与急性、慢性或 复发性 NGU 相关。男性泌尿生殖道 MG 感染常伴发前列腺炎和附睾炎。MG 通过 男-男直肠性行为可引发直肠感染，进而导致直肠炎。有研究发现，某些 Ｒeiter 综合征患者、类风 湿关节炎患者和多发性关节炎患者的关节腔内可检出 MG，提示 MG对关节有一定致病作用，推测 MG 可能从生殖道向远处播散而致。另有研究发现，MG 可粘附在精子的不同部位，影响精子运动轨迹和精子活力，并可通过精子作为载 体进入女性生殖道，引起生殖道感染。 MG 感染与持续性或复发性 NGU 具有显著相 关性。28% 男性 MG 感染患者会发生阿奇霉素 1 g 单次口服治疗失败的情况，这和单一剂量治疗产生大环内酯类耐药性发生相关。41% 持续性和 复发性 NGU 感染男性患者在使用多西环素治疗后仍能检测到 MG，其对喹诺酮类药物也会产生耐 药性。

3.UU  UU 与男性不育、慢性前列腺炎、宫颈炎、 习惯性流产、死胎、新生儿低体重等有关。由于 UU 是一种条件致病菌，在人群中有相当数量无症状的 UU 携带者。UU 的降解产物可使阴道的 pH 值增高，有利于其他细菌的繁殖和感染，约有 25% ～ 30% 的女性泌尿系统感染与 UU 有关，男性 感染率低于女性。

二.支原体传播途径

很多人都不知道什么是支原体感染，其实支原体感染是一种常见的性病。支原体感染主要是通过性接触传播的。据了解，支原体感染在性乱者、同性恋、妓 女、淋病患者中检出率较高。可见，性伴侣越多，性活跃指数越大，感染率就越高。这也是为什么当发现支原体感染时，有不少患者会感到非常羞耻，或者恐慌、愤怒的原因。

但其实，支原体感染并不仅仅是通过性接触传播。支原体还可通过手、眼、毛巾、衣物、浴器、便具和游泳池等传播。与多人发生性关系、男方有尿道炎、卫生习惯差等也都容易造成支原体感染。

当人体感染支原体后，会产生特异性的免疫，但是这种免疫力较弱，并且持续的时间较为短暂，因此，支原体感染易造成持续、反复感染，以及隐性感染。而因为支原体感染的群体不同，还会造成不同的危害，最严重的，是它可能会导致不孕不育。

三.支原体的致病机制：

1.支原体的致病性包括粘附与侵入、细胞毒性作用、抗原变异逃避宿主免疫反应等。致病作用包括黏附与侵入，支原体在生殖泌尿系统的定植，破坏逃逸规避人体的免疫防御，使感染易转化为慢性持续状态。

2. 支原体诱导人体细胞分泌多种炎性因子，引起细胞损伤，诱导淋巴细胞和单核细胞的通透性增加，加速人体细胞的凋亡或坏死。

3. 支原体的某些基因序列支原体的变化可使MG逃避宿主免疫反应，更造成感染持续存在。

四.男性怎样发现支原体感染？

1. 支原体的培养 支原体的培养是目前国内医疗机构进行解脲支原体和人型支原体检测的主要手段，而且主要是使用液体培养基直接检测并同时进行支原体药敏试验。但是，这种方法有时候会受到细菌或真菌的污染导致假阳性，因此需要固体培养基确认菌落形态才能最后诊断。而且这种方法不能区分 Up 和 Uu。区分Uu 和 Up 主要使用核酸检测的方法。生殖支原体于 1981 年自 NGU 患者中分离出。在一般支原体培养基中不生长。在固体培养基上菌落大小极不一致，由于分离培养难度大，临床极少使用培养方法检测生殖支原体。

2.免疫学检测  支原体与某些微生物(如肺炎支原体)有交叉抗原，故免疫学检测方法受到一定限制，免疫法的敏感性和特异性都比较低。Jurstrand 等基于脂结合膜蛋白的酶联免疫吸附试验检测法(LAMP-ELISA) 虽然具有较高的种属特异性，但其检测结果随时间波动较大，影响因素较多，亦较难应用于临床诊断。这些方法虽然有助于支原体致病作用的研究，但在临床工作中这些血清学试验没有实用性。

3.分子生物学方法 目前支原体检测推荐分子生物学方法，当前 DNA 和 ＲNA 检 测已应用于支原体的临床检测。 DNA 检测技术，主要为实时荧光 PCＲ 法，敏感 性和特异性都很好，但不能进行药敏试验，无法精确指导临床用药。 ＲNA 检测技术( SAT) 检测 UU 16S rＲNA，其灵敏度和特异性都高于 PCＲ，由于该法只检测病原体 的 ＲNA( 完 整 的 ＲNA 片段只存在于活的病原体中) ，能排除患者治疗后病灶已经死亡的病原体残 留的 DNA 对检测结果的影响，有利于临床疗效观察。

4. 检测适应证 ①有不洁性接触史。②具有相关临床症状者: 主要表现为尿道分泌物增多，呈浆液性或浆液脓性，无论是否伴有尿痛和尿道不适。③ 接受辅助生殖助孕前，以及不孕不育人群筛查。

5.男性受检者检测样本 ①尿道拭子：男性患者常常因为尿道炎的症状进行支原体检测，通常可以进行尿道拭子，采用上述培养或核酸检测的方法进行检测。尿道拭子的采集有一定痛苦，容易造成男性的畏惧而避免检查。 ②前列腺液及精液：怀疑男性生殖道感染的患者有时会进行前列腺液或精液的检查，患者有时需要进行前列腺按摩液或精液的检查。前列腺液或精液排出时经过尿道，不可避免的会携带尿道内的微生物，尿道内可能存在支原体定植，因此可能被污染。③尿液检测：一般仅适用于RNA 检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高。可用于大规模人群筛查。目前新的核酸检测方法可以采用尿液检测，减轻了男性患者采样的痛苦，便于男性筛查。因 ＲNA 在死亡的病原体中很快 降解，故以 ＲNA 为靶标可以直观反映病原体的存在状态，辅助进行疗效监测，指导临床精准用药，解决 目前国内普遍存在的过度治疗，尤其是抗生素滥用问题，大幅降低整体医疗费用，缩短治疗时间，建议 作为非淋菌性尿道炎的首选检测方法。

6.女性受检者检测样本 ①宫颈拭子与阴道拭子：是女性最常进行的检测手段，可培养或核酸检测，如前所述，女性下生殖道内有很高的比例出现支原体定植，因此需要审慎的评估感染风险，确定是否需要治疗。以 Uu 为例，如果不能进行 Up 和 Uu 的区分，判断 Uu 导致的感染性疾病时则需要更加谨慎。②尿液检测：同样适用于 ＲNA 检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高，可用于大规模人群筛查。

7. 尿液检测注意事项： 研究表明，虽然临床推荐采集清晨第一次尿，或停止排尿后 2 h 的首段尿，但实际应用中任何时候采集的尿液对检测结果都没有明显影响。采集尿样时尿道口也无需消毒。注意事项: 用于ＲNA 方法检测的男女性尿液样本需在 24 h 之内按 1∶1 的比例加入尿样保存液， 混合后的待测样本在 2 ～ 8 ℃保存不应超过30 d，－ 20 ℃保存不超过 3 个月，－ 70 ℃ 可长期保存，应避免反复冻融。另需注意: 由于是活菌检测，服用抗生素对结果有影响。

五．泌尿生殖道支原体感染的表现是什么？

1. 尿道炎 支原体是泌尿系感染的常见致病微生物，由支原体导致的泌尿系感染以尿道炎最为多见，其他还包括肾盂肾炎等。大约20%～50%的男性NGU患者没有明显临床症状 。有症状的感染主要表现为排尿不适，伴尿道分泌物增多，呈浆液性或浆液脓性 。女性NGU患者的临床表现不如男性典型，无症状感染者要高于男性，大约为70%。
2. 宫颈炎和盆腔炎 近年来，已有大量证据证明生殖支原体 Mg 是宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎、男性生殖道疾病和输卵管性不孕的病因。生殖支原体有很重要的临床意义，但我国的生殖支原体临床检测很少。 约有 10%的盆腔炎患者能培养出 Mh，同时，有研究表明Mh 感染还可致产后发热 ，其原因可能是造成了子宫内膜炎。

3. 绒毛膜羊膜炎及早产 已有很多证据表明解脲支原体可以导致羊膜腔内感染。但是，上世纪在美国进行了一项多中心临床研究，该研究共纳入 4900 余名妊娠妇女，研究结果表明，母体孕中期阴道解脲支原体的定植与胎儿低出生体重、胎膜早破及早产的发生无显著相关性。目前，大多数临床研究认为不需要对孕期下生殖道检出 Uu 的患者进行干预和治疗。 因此，如果怀疑下生殖道支原体上行感染至宫腔导致绒毛膜羊膜炎及早产，需要从上生殖道取样进行评估。

4. 泌尿生殖道支原体的检出对男性精液质量的影响 有很多临床研究显示解脲支原体可能影响精子活动度，其原因可能是支原体粘附影响精子活动，也有可能是支原体诱导抗精子抗体的产生。支原体感染与精子活动度之间有相关性，其影响精子质量的原因可能通过以下方面：

（1）睾丸组织感染，从而干扰精子的发生和成熟，引起精子密度下降；

（2）吸附于精子表面引起卷曲畸形，精子的活动能力降低；支原体会像章鱼一样吸附在精子表面，给精子穿了一件”盔甲“，这是负重跑马拉松的节奏啊！

(3) 精子膜完整性受损，影响精子的形态和功能；支原体还会像金刚钻一样，打穿精子细胞膜，杀死千千万万个精子。

(4)支原体感染后，液化因子的含量和精浆中酸性磷酸酶的含量改变, 可能延长精子液化时间。

5.对辅助生殖的影响 IVF-ET胚胎存活和发育情况与子宫内膜密切相关。临床研究发现, 在IVF-ET失败的患者中, 慢性子宫内膜炎的发生率高达27%~57.8%, 进一步的病原体检查显示, 支原体感染率为10%， 提示支原体的感染可能导致慢性子宫内膜炎, 降低临床妊娠率和活产率, 从而降低IVF-ET的成功率。

六．感染了支原体病毒，需要怎样治疗？

1.支原体是引起非淋菌尿道炎的主要病原体之一，自1975年WHO将非淋菌性尿道炎划入性病后，支原体阳性一直被作为性病治疗。但随着临床研究的深入，支原体阳性是否需要治疗，争议似乎越来越大。目前已基本形成的共识是：①支原体培养阳性并不等于性病，支原体可以是通过间接感染而潜伏于生殖道内。有报道称，有性生活而无症状的妇女40%～80%子宫颈或阴道内携带解脲支原体。②支原体是一种致病力强的病原体，当身体免疫力低下时引起机会感染。就是说支原体可以感染存在于人体内，当身体抵抗力低下时人体迅速而发病。③支原体感染的主要途径是性生活。解脲支原体（UU）可以引起非淋菌性尿道炎；人型支原体（MH）主要引起阴道炎、宫颈炎和输卵管炎。④支原体可以影响精子的活力；可以感染胎儿和新生儿，引起早产、死胎、低体重儿、新生儿脑膜炎、先天性肺炎等。

2.基于以上，对于泌尿生殖道支原体检出的处理原则：除 UU 为条件致病菌，需要审慎地评估感染风险，确定是否需要治疗外， MH、MG等都是致病病原体，阳性结果都需要治疗，无论有无临床症状。经抗感染治疗后 2 ～ 4 周，建议复查。如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状，仅 Uu 阳性，考虑为携带者，不必治疗。 Uu 经感染治疗后症状体征消失，仅 Uu 实验室检查结果为阳性时，应考虑是否转为 Uu 携带，不必继续进行药物治疗。男性若确诊为非淋菌性尿道炎，建议同时治疗性伴侣，期间注意避免无保护性交。男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。如果能够进行生殖支原体检测，应该在怀疑尿道炎和宫颈炎时积极进行Mg 检测。 治疗盆腔炎时，应考虑支原体可能参与盆腔炎的发病，抗菌谱宜覆盖支原体。

3.支原体感染的治疗方案 因为支原体没有细胞壁，因此支原体对作用于细胞壁的抗生素耐药。因此，内酰胺类及糖肽类抗生素对支原体无效。抑制蛋白合成的抗生素对大多数支原体有效。人型支原体对林可霉素敏感，但对红霉素耐药；与之相反，解脲支原体对红霉素敏感，但林可霉素耐药。协同试验的结果表明，根治解脲支原体相当困难，即便只根除下生殖道的解脲支原体也并非易事。这可能与阴道的酸性环境使红霉素等抗生素失活有关。人型支原体对克林霉素敏感，而解脲支原体对克林霉素仅中度敏感。氨基糖苷类有抗支原体的作用。 四环素类是常用的治疗支原体感染的药物。但是已经发现了对四环素耐药的生殖道支原体变种，因此四环素不再对支原体普遍有效。四环素类药物（如多西环素）7天治疗有效率仅为30%，因此临床生殖支原体治疗主要选用大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素。在某些情况下，需使用针对人型支原体的特殊抗生素，可以选择克林霉素，尤其是在四环素无效的情况下。针对性治疗解脲支原体时，主要是治疗男性的非淋球菌性尿道炎的时候，如四环素无效，可以选择红霉素或氟喹诺酮类抗菌药物。

4.常见的治疗泌尿生殖道支原体感染的方案为：多西环素 100mg，po，bid，7d；阿奇霉素 1g，单次口服，或 0. 25g，qd，po，首剂加倍，共 5 ～7d；左氧氟沙星 500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7 ～14d。 如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治疗方案进行治疗，总疗程 14d。 随访：明确为支原体感染的患者需要在治疗后随访，采用培养法宜在停药后两周复查，采用核酸检测法宜在停药后 4 周复查。

5.生殖支原体的耐药问题

1）大环内酯类耐药

阿奇霉素1.0克单剂量口服常作为一线推荐治疗，但最近meta分析（21项研究，1490名参与者）显示阿奇霉素治愈率为77.2％。澳大利亚报告了治愈率下降：从2005-2007年的85%治愈率降到2012-2013年的61%，其中36％（28-43％）患者在治疗前耐药，11％（6-18％）治疗后耐药。耐药常伴随23S rRNA基因在可变区2058/2059位置上大环内酯抗性突变。

2）氟喹诺酮类耐药

多项研究表明，第二代氟喹诺酮类药物（如环丙沙星和氧氟沙星）仅有59％的治愈率。以前研究报告第四代莫西沙星的治愈率几乎100％。然而近年亚太地区出现莫西沙星耐药的报道。研究显示，在15-30％的患者中出现莫西沙星的治疗失败，其中大多数同时具有大环内酯抗性。

最后，再啰嗦一句:查出支原体阳性并不意味着之前一定有不洁性接触史。但有 没有不洁性接触史的情况一定要主动同医生讲，不要隐瞒。医生会据此进行相关 的检查和治疗。

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