强迫障碍的合理性、荒谬性和精神病性心理特征（四）

强迫障碍（Obsessive-Compulsive Disorder，OCD）是复杂的精神疾病之一，且最具独特性。由于强迫现象的广泛存在，并且OCD一些症状发生的神经生物机制并无明显异常，Damiaan Denys指出：我们的问题不是为什么OCD存在，而是为什么不存在那么多？那么，在OCD的病理学性质中，含有多少合理性成分？而作为一种精神障碍的荒谬性成分又有多少？是否有带精神病性质的成分？之间的关系如何？也许正是这些造成了OCD的复杂和独特性。南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

一、合理性

强迫观念和强迫行为经常出现于正常人群中，包括运动员、艺术家、科学家等人群，多是一种人格特征：责任感过强、完美主义或追求安全保证，这就是日常生活中的“强迫”，一般达不到OCD的严重程度。而OCD的合理性在一定程度上基于此。在OCD的发病初期，患者也会出现症状性的强迫现象，如，把自然现象或日常琐事作为问题列出来思考并给予解释，对污染比较敏感而较频繁地洗手、洗衣、换床单等。

OCD症状的合理性体现在患者的思维或行为基本符合理性和逻辑性。普遍认为OCD的不良认知有：完美主义和不能容忍不确定性；责任夸大和对危险的过高估计；过度重视与强迫相关的思想观念。这些特征只是过于理性，不合理性或者说荒谬性并不明显，更没有荒诞性，并且之间的关系也相一致，如，由于完美主义和不能容忍不确定性，易导致责任夸大和对危险的过高估计。

OCD从强迫观念到强迫行为之间的发展关系也具有一定的逻辑性。对强迫观念，患者开始往往企图去思辨、抗拒进而克服掉，由于抗拒不了也克服不掉，开始出现反复的行为以减少思辨、降低焦虑，后来，她开始回避相关的物体和环境。回避作为一个反抗苦恼的防御机制，在这里也发展成屈服于强迫观念的强迫行为。Damiaan Denys说：一旦我们发现能用一个简单的动作或仪式控制住不可控制的东西，象死亡、性欲、健康等，将难以不相信这个动作或仪式的有效性，这样，我们将放弃我们的理性，但即使专家也不能说这个动作或仪式不合理。因此，OCD患者看似荒谬的动作或仪式，其发生和目的是符合逻辑的，一定程度上也是合理的。

OCD的任何观念和行为，都有一定的目的性，都与患者自身利益相联系，这也是一种合理性表现。往往导致患者强迫的事物或情景，看似与患者无关，其实正切中患者所关心的要害。如，一个高三学生，家庭条件优越，自身条件也很好，他向医生诉说他的家境和自身条件其实并不像外界所认为的那样好，医生问：外界认为好又有什么关系？他说：真实情况没有那样好，这不对呀!医生说：不对就不对，很多事情都不完全对的，有什么关系呢？而患者真的思维过程是：高考是为了考大学，考大学是为了为了实现自我价值，过上好的生活，而以我目前的条件，考不上大学也不会被看不起，也能过好生活；于是，对立思维出现：

所有围绕考学而产生的紧迫感、内疚以及激情、雄心壮志等都被认为不合理不必要而被否认掉，患者原有的参与高考竞争的生活模式被打乱了。发展到后来患者到处说自己家庭条件其实不好。当患者单独叙述症状时，看不到目的性和利益相关点，而是围绕“对与不对”的问题，而深入分析后，发现真实的目的和利益指向是高考，这往往也是发病的社会心理因素。

OCD中的性\宗教禁忌思维就比较巧妙地体现了症状的自身利益特征。同样是日常生活内容，为什么偏偏在性或宗教方面形成了禁忌强迫？一项研究让参加者观看刺激度接近的负性内容图像，结果发现OCD患者从色情图像中转移注意力较困难，且与OCD症状相关，分析认为：因为色情刺激不适当地接触了患者的核心信念，直接地激起了对坏行为的恐惧和愧疚感，和道义与宗教上的忧虑。

OCD的合理性还表现在患者对自己思维过程相对清醒的认识，并且尽可能去掌控。大多数OCD患者的自知力是完整的，这从认知层面表明了OCD有合理性成分。由于OCD一般没有情感障碍，而主要是认知问题，患者完整的自知力对其思维和行为一直有清晰的自我意识和自我监控。患者对自己症状的夸大和荒谬认识得很清，由于有亲身体验，一些患者对自己症状的描述和形容非常贴切。患者对自己的控制力在对立意向上表现较明显。如，患者抱着孩子站在阳台上，有一种跳下去的冲动，但他绝对不会真的跳下去。OCD患者几乎从来没有实施过对立意向行为。

更重要的是，深入分析OCD的思维特征，会发现合理的思维贯穿始终，尽管表现得不明显，“时隐时现”。与OCD患者对话是困难的，不仅因为他们的强迫性，还因为，患者认为自己在某种程度上是合理的，因此他们想表达清楚。但往往难以表达清楚，医生也没耐心听。

上述高三学生的例子中，当患者为学习不好难受时，强迫观念会出现；难受不对，因为你不像他们别人那样，学习不好意味着失去前途、幸福；当他玩了一天，感到内疚，想赶紧赶到教室里学习时，对立的强迫观念又出现；患者知道难受、内疚及紧迫感是正常的反应，也是学习的一种动力，他显然反抗这些强迫观念。后来他的症状泛化，几乎每一种想法和行为都会引起出现对立的强迫观念来阻碍他，但他同时的确又认为这些强迫观念不是没有一点道理，最后，他发现人都生活在错误中。

一个患者怀疑自己的儿子不是亲生的，亲子鉴定结果出来了，写的亲子关系概率是99.999%，还有0.001%的可能不是他亲子，因此科学证据也不能让他停止怀疑。其实此时患者理性上已经知道孩子是自己的了，但他就是说服不了自己接受这个结果。强迫性怀疑的合理立足点是：客观现实总给怀疑的机会，因为世上太缺乏绝对的不能提出疑点的证据。

针对上述两个例子，此时，疾病的荒谬性还没有明显暴露，而问题似乎在：随着病情的发展，强迫观念反复出现，增多，患者会去抗拒、思辨，明知没有意义更没必要却依然去思考和抗拒，进而出现强迫行为，引起社会功能损害，等等。即使在这个过程中，合理性的思维仍时有闪现，比如，领悟力好的患者，会偶尔暂时地逃离开强迫观念，努力寻找一种能解决问题的合理的思维方式，其实就是寻找模糊或者错误合理存在的方式和相关理论，这也正是OCD患者依赖的“确信保证”，以战胜“强迫”。在走向自愈的过程中的患者往往如此，“顿悟”并不是一下子就达到的，其实这也是一种“妥协”，以“自我协调”。

可见，OCD患者对精确、绝对准确无误的追求本身并不荒谬，而关键似乎是对这种追求的反应和认识。

二、荒谬性

Damiaan Denys说：在OCD患者，责任只在他一个人的肩上，患者认为他是对危险、污染等负责的独一无二的人选。这似乎与症状表现的相符，如上述高三学生，好像就他发现了真相：人都生活在错误中。是的，我们奇怪：患者怎么不想想，别人都那样过了，以前你也那样过了，怎么现在你就不行了呢？患者应该想过，并且，患者也没有Damiaan Denys所说的那么强大的自信和责任感，他们往往很自卑，只是被疾病迫使不得已去“探索”、去“担当”，这自然会说到OCD的荒谬性。

一个患者反复回去检查门锁住没有，每一次回去都发现锁住了，但照样回去检查，检查十几次、几十次，以至于不能上班，自己也疲惫不堪，他也感到荒唐，但他控制不住自己；洗涤型患者会把自己的双手洗的红肿溃烂；他们专注于某一强迫清洗行为，而家里面的卫生不打扫，东西不整理，又乱又脏，难道这样就没有污染了吗？OCD患者把一个本来正常的观念或行为夸大或强化，追求绝对的清洁、秩序、道义、完美、安全、确信、明确等。其荒谬性表现在：当追求遇到阻碍、超越社会规范、严重损害社会功能、自已也痛苦不堪并且也很想停下来时，却停不下来，不管患者怎么抵抗，强迫症状依然加重、增多甚至泛化，患者渐渐失去世界和他人，也失去自己，整个被症状淹没。

Fornaro认为只有当强迫观念出现的频繁或极端，不可避免，患者难以控制，或强迫仪式突出，以至于干扰了社会功能，OCD诊断始成立。

可见OCD的荒谬性主要的不在症状本身，而在患者对待症状的反应。OCD患者的反应是：无限地夸大和联想，失去控制，不能自我协调。也因此，近年来OCD的生物病因学研究主要集中在抑制损伤方面。

抑制控制的损伤被认为是OCD的核心特征。患者失去控制思维和行为的能力，造成观念的强迫性和强迫观念、行为的反复性。

由于在DSM－5中OCD被纳入OCRDs（spectrum of obsessive－compulsive disorder and related disorders），冲动控制障碍是不是OCD的一个特征被讨论。冲动控制障碍是指不能抵抗一种驱力或诱惑去执行一种行为，尽管这种行为对个人或其他人有害。这显然与OCD的临床现象不同，强迫观念通常是令人讨厌、不可避免、闯入性、偶然的担心或暴力、自我排斥的。

近来的研究发现，OCD行为抑制、反应抑制能力均有损伤，反应抑制的损伤主要表现在反应转换上，且与刺激信号的意义有关。

OCD的行为抑制损伤早已被停止信号任务证明，在这个任务里，参与者执行了一个快速的认同以对付简单的刺激，用一个突然地听觉停止信号跟随刺激信号以抑制反应。结果是，OCD患者在执行任务时缺乏对该任务的特异性抑制能力。最近的研究证明OCD患者与抑制过程相关的用于停止信号的脑区域的结构异常。

反应抑制（feedback insecondion）通常包括刺激辨别、反应选择、冲突觉察、对反应激活状态的抑制四个主要成份，以适应任务变化的要求而做出正确的决策，是执行功能的一个重要成份。反应抑制损伤看起来应该是OCD症状重要的心理学部分，并且，由于反应抑制缺陷往往有神经结构和神经活动异常的生物学基础，如，右部前额的脑回功能异常，被认为是脑部损伤或内在表型的中间标志。

那么，转换反应抑制的损伤怎么影响原来的思维继续下去？强迫观念和行为的反复性，意味着极快地做出判断反应，而正是由于转换反应抑制的损伤，使反应是重复性质的，又是快速做出的。相关的研究发现：OCD患者认知缺乏弹性，记忆力下降，注意转换上有困难。其中在记忆问题的研究中，发现患者检索抑制过程受损，选择性编码困难，记忆内容不能区分是否需要或有意义，这样找不到记忆线索，致使记忆失败。与转换反应抑制的损伤观点相一致，也解释了OCD患者的认知损伤。

OCD荒谬性的病理学基础被较多地关注和研究，因为由此可以较深入地认识OCD，并接近其本质，进而探索治疗和干预方法。因此，相比合理性，荒谬性显然是OCD更重要的本质的特征。

三、精神病性

一般认为，单纯OCD没有精神病性症状，精神症状可出现在合并抑郁障碍、精神分裂症等精神障碍的病例中，且可能与后者关系更密切。早年的研究认为，OCD、妄想及精神分裂症三者之间有事实上联系的轮廓，就是说，如果OCD有精神病性症状，有可能诊断应是精神分裂症而不是OCD，或者必然要发展到精神分裂症。由于OCD与精神分裂症的关系密切，在许多文献中出现了schizo-obsessive disorder（SOD）术语，多用于有稀奇古怪的强迫仪式的患者中，并被认为是精神病理学中神经系统软体征。

近年来OCD的异质性被广泛认可。异质性研究中，OCD储藏亚型较多被提到。尽管患者储藏行为的原因有一定的合理性：东西以后可能会用得着，不能扔掉。但往往功能损害更严重，危害性大，接近荒诞，且患者强迫症状顽固，自知力低下，被动，较多并发人格障碍，具有特异的脑影像学及遗传学特点，被一些学者认为具有一定的精神病性特征。

谈OCD症状的精神病性，难以避开的一个问题是自知力。单是自知力丧失，OCD便显示出一定的荒诞性，而如果自知力健全，则很难达到荒诞。目前的研究已认识到OCD的自知力并不总是完整的，而是在完整、不完整（不确信其症状是否合理）和完全丧失（出现妄想）之间呈现连续模型，后两者较少，约占四分之一，且往往有阶段性，如，在疾病慢性化或高峰阶段出现。

那么，OCD有没有明确的精神病性症状？由于相关研究很少，现据举一个例子说明：一女性年轻患者，社会退缩（与外界隔离）、自语、多疑一年余，多疑主要表现为：认为自己被欺骗、欺负，极度恐惧，并多次自杀，没有自知力。按精神分裂症用利培酮和氟伏沙明治疗，患者自知力渐恢复，叙述了发病过程：患者出现禁忌强迫，内疚，自责，并认为这会导致没人愿意与她交往。随着病情的加重，她开始认为自己真的做了坏事，并因此被歧视、欺负，继而出现社会退缩、自语、恐惧、自杀等症状。该病例中出现妄想并有自杀行为，显然有精神病性症状，但该症状随着自知力的恢复即消失；诊断为OCD。

可见，OCD患者可以出现精神病性症状，但往往也是片断性、阶段性的，且偶发，远不是OCD的主要症状，也不是其主要特征。

（刘秀苹,徐改玲. 强迫障碍的合理性、荒谬性和精神病性心理特征[J]. 国际精神病学杂志,2014,02:108-112.）