胸痛诊断六步走，详解胸痛临床思维 ！

胸痛是胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。上述部位的各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，便会产生痛觉。有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉，即放射痛。深圳市龙岗中心医院呼吸科孙俊生

(一)病史询问要点

1、胸痛的诱发或加重因素  

剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌劳损；负重或屏气后出现并伴有气急者，考虑气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛，考虑心绞痛；若服用扩血管药不能缓解，应警惕心肌梗死；长期卧床、风湿性心脏病伴心房纤颤、新近施行手术、外伤后的病人出现突发性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困难，要考虑肺栓塞或肺梗死；吞咽异物或腐蚀剂后出现，要考虑急性食管炎；外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软组织损伤。脊神经疾病的胸痛在转身时加剧；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。

2、胸痛的部位

心绞痛常在胸骨后或心前区；纵隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓扩张度大的部位，如侧胸部；肋间神经痛沿肋间分布。

3、胸痛的性质

肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或锥痛，心绞痛呈压榨样，心肌梗死呈绞窄样，主动脉瘤破裂呈撕裂样，主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛，膈疝呈灼痛或膨胀痛，原发性肺癌呈闷痛，食管炎呈烧灼样痛。

4、胸痛的缓解因素

心绞痛在静息或含硝酸甘油后缓解；胸膜炎的胸痛在屏气时减轻；心脏神经官能症的胸痛则因运动而减轻。

5、胸痛是否放射

心绞痛可向颈部和左臂放射，膈面心包炎症可向肩顶和颈部放射。

6、伴随症状  

气管、支气管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困难；肺梗死或肺癌常伴咯血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或严重心律失常等。

7、其他疾病史  

有外伤者要考虑肋骨骨折和血气胸等。要询问有无气管、支气管、肺和胸膜疾病，有无心脏血管疾病，有无食管、纵隔疾病，有无脊椎疾病，有无神经官能症等。

(二)体格检查重点

1、口唇和颊粘膜发绀  常由心肺疾病导致严重缺氧所致。

2、胸式呼吸运动受限  见于胸部外伤、流行性胸痛和胸膜炎。

3、胸廓、胸壁有无异常  气胸和大量胸腔积液者，病侧常饱满；皮肤和皮下组织炎症时，局部有红、肿、热、痛；肋软骨炎和肋骨骨折者，局部压痛明显。

4、肺脏检查有无异常叩诊音(浊音、实音、鼓音)或异常听诊音(干、湿性啰音及胸膜摩擦音、管样呼吸音)。

5、心界扩大、心音遥远和心率增快和心包摩擦音等见于急性心包炎。

6、纵隔有无增宽。

7.腹部有无压痛、包块、肝脾肿大或腹水等。

(三)实验室及辅助检查

1、必须要做的检查  血常规、胸部X线检查(透视、摄片)、心电图(对心肌梗死、心绞痛的诊断有重要价值)。

2、应选择做的检查  疑有心绞痛者，应在发作时做心电图，或在缓解后做心电图运动试验，如平板试验，观察心电图上有否心肌缺血表现；疑有心肌梗死者，应测心肌酶谱；疑有心脏血管疾病者，应做心脏超声，观察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有无反流以及肺动脉压力等；疑肺和胸膜肿瘤者，应做胸部CT检查，观察有无块影及形态特征；疑有肺梗死者，应做肺通气和灌注核素扫描以及肺动脉造影，以明确有无肺血管梗死；疑有胸水或腹部病变者，应做B超检查以进一步确定；疑食管病变者，应做X线吞钡检查；疑脊柱或脊神经病变者，应做颈、胸椎X线摄片和CT检查。

思维程序

第一步  急性还是慢性胸痛

急性发生的胸痛起病急骤，患者可以明确地讲清楚胸痛开始时间，如气胸、肺梗死和心绞痛等；而慢性发生的胸痛，开始的时间往往不够明确，如胸部肿瘤。

第二步  是否由胸外疾病所引起的

腹部病变也可引起胸痛，如急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，而膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。体检可有腹部体征，通过血清生化检查、B超和内镜等检查不难鉴别。

第三步  是胸壁疾病还是胸腔内病变所引起的

胸壁疾病引起的胸痛部位固定患处，局部的压痛明显，胸廓活动加强时(如深呼吸、咳嗽或举臂等)，胸痛会加剧，包括胸壁皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节的病变。胸腔内病变引起的胸痛范围往往较广，胸壁无压痛，包括心脏、心包、血管、支气管、肺、胸膜、纵隔和食管疾病等。

第四步  病情是否危重

胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情凶险。如急性心肌梗死、肺梗死、张力性气胸、血胸、夹层主动脉瘤破裂、自发性食管破裂、纵隔气肿等。

第五步  是否功能性改变引起的

焦虑症的胸痛部位不明确，并且常常移行，患者情绪激动、烦躁等，体检往往无明显异常。过度通气综合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析显示低碳酸血症和碱血症。

第六步  如何处理

1.明确病因，针对基础疾病治疗。

2.剧痛者酌情用镇痛剂，但在疑及危重疾病又未明确前，镇痛剂会掩盖病情，需谨慎。

3.神经封闭疗法，如肋间神经痛或带状疱疹患者可用。

4.疑为心绞痛者可试用血管扩张剂治疗。