吸烟相关性间质性肺疾病知多少

我国是全球烟草生产和消费大国，吸烟人群逾3 亿，7.4 亿人群遭受二手烟的危害，每年因吸烟相关疾病所致死亡人数超过100万，如对吸烟状况不加以控制，至 2050 年每年死亡人数将突破 300 万。香烟烟雾中含有 4000 多种有害的化学物质，作用于整个呼吸道，造成气道、肺实质和肺间质的损害，引起多种呼吸系统疾病，除慢性阻塞性肺疾病和肺癌外，也会导致间质性肺疾病(ILD)。吸烟相关性间质性肺疾病 (SR-ILD) 包括呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病 (RB-ILD)、脱屑性间质性肺炎 (DIP)、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症(PLCH)、吸烟相关性肺间质纤维化 (SRIF)、肺纤维化合并肺气肿综合征 (CPFE) 以及特发性肺纤维化(IPF)。

1.RB-ILD

RB-ILD和DIP是一组以巨噬细胞在肺组织中聚集为组织学特征的疾病，属于特发性间质性肺炎(IIP)分类中的主要类型之一。呼吸性细支气管炎(RB)是一个肺脏组织学概念，是烟尘颗粒刺激导致呼吸性细支气管发生的炎症反应。RB-ILD 病变较RB扩展，范围达到肺泡和肺间质，主要发生于重度吸烟者，组织病理学特征为呼吸性细支气管和肺泡腔聚集胞浆含有棕色烟尘颗粒的巨噬细胞，细支气管黏膜下和细支气管周围可见慢性淋巴细胞和巨噬细胞斑片状浸润，也可出现细支气管及周围肺泡轻度纤维化，病变延伸到临近的肺泡间隔导致肺泡结构破坏和小叶中央型肺气肿。

2.DIP

DIP占ILD比例小于3%，吸烟者中DIP的发病率为 60%~87%。90%的DIP患者均为吸烟者，其组织病理学特征是大量吞噬烟尘颗粒的巨噬细胞沉积在肺泡腔内，病变时均一，弥漫分布，通常可看到肺泡结构，伴间质炎症和(或)纤维化。DIP 起病隐匿，多于 30~50 岁发病，吸烟平均30包每年。约半数患者有爆裂音和杵状指。HRCT 特征性表现是弥漫分布磨玻璃影，不规则线状影和微小囊腔影，较 RB-ILD 病变范围广泛。肺功能主要表现限制性通气障碍伴DLco下降，DLco 下降反映疾病严重程度，重症患者出现低氧血症。

3.PLCH

PLCH 是以肺内CD1树突状细胞多克隆性聚集为特征的弥漫性实质性肺疾病。一项超过500例肺组织病理研究发现PLCH发病率为3.4%。超过90%均有吸烟史，20~40 岁发病，男女发病率无明显差别，暴露于二手烟的个体也可发病。临床表现包括呼吸困难、干咳、胸痛，也可出现全身症状，如发热、精神萎靡、体重下降，少数以反复的自发性气胸起病，25%~30% 可无症状。

4.吸烟相关的临床 - 病理综合征

SRIF不是一种独立的疾病，其特征性病理改变是间质纤维化合并肺气肿和 RB，显微镜下可见间质纤维化病变弥漫，肺泡间隔显著增厚，嗜酸性胶原沉积伴增生的平滑肌束，偶尔可见慢性炎症细胞灶，在胸膜下肺实质区域更明显，与肺气肿混合存在，肺气肿与增厚的肺泡间隔相互交织 ；肺泡腔内可见吸烟者巨噬细胞。SRIF病变范围较广，多位于胸膜下及小叶中央区域。

CPFE是一种以上肺叶发生肺气肿、下肺叶发生纤维化病变为特征的临床综合征。在IIP分类中，CPFE 被认为是IPF的一种特殊类型。CPFE在ILD中占 5%~10%，常发生于 60 岁以上的男性，吸烟超过40包每年。出现严重的呼吸困难、气体交换障碍以及肺容积保留效应。诊断主要依靠 HRCT，上肺以肺气肿为主，包括弥漫性肺气肿或以胸膜下区域为主的间隔旁肺气肿；而下肺以纤维化为主，常呈普通型间质性肺炎，但也存在异质性，如纤维化型非特异性间质性肺炎。

5.IPF

IPF是一种病因不明，慢性进行性纤维化性间质性肺炎，病变局限在肺脏，好发于中老年男性，主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气障碍和气体交换障碍，导致低氧血症、甚至呼吸衰竭，预后差，其肺组织学和胸部 HRCT 表现为普通型间质性肺炎。流行病学数据表明吸烟是散发性或家族性IPF患者的一项主要危险因素，70%的患者是现吸烟者或既往吸烟者，吸烟也是IPF疾病进展的一项潜在性危险因素。

综上，RB-ILD、DIP、PLCH、SRIF、CPFE 以及IPF组成了 SR-ILD 疾病谱。肺组织对于烟草损伤的反应是一种破坏、重塑和修复的过程。其中重塑和修复的过程是对烟草导致的炎症和破坏的一种应答反应，涉及到整个呼吸系统。在ILD的发病过程中，吸烟起到重要的作用，避免吸烟和戒烟对SR-ILD的预防和治疗非常关键。