【就诊指南】脑瘫患儿马蹄内翻手术该如何选择？

　　马蹄内翻对于脑瘫患儿行走及站立功能影响很大，而且畸形的进展较快，保守治疗难以奏效。因此，对于脑瘫患儿存在轻度足内翻畸形也应手术矫正。手术类别分软组织手术、骨性手术或两种手术同期实施。没有发生骨性畸形改变者，先用软组织手术矫正。

　　脑瘫马蹄内翻足的矫形手术

　　1、胫骨后肌腱延长术

　　胫骨后肌腱延长术最常采用Z成形术，在内踝后纵向切口，显露胫骨后，将前足用力背伸、外翻位，拉紧胫骨后肌腱，将胫骨后肌腱做Z形延长，手术中即可明显见到足内翻畸形获得矫正。也可采用在肌腱肌腹交界处只切断肌腱部分滑动延长术。由于内翻足大部分合并马蹄足畸形，因此用这一个切口，可以同时实施跟腱延长术。

　　2、胫骨后肌腱转位前置术

　　临床证明此手术对矫正痉挛性足内翻畸形疗效确切。因为它能使胫骨后肌腱协助背屈，并且去除了动力性足内翻肌力和足跖屈肌力。应用此手术治疗，90%以上的脑瘫患儿获得优良效果，但必须与其他矫形手术合用。合并足的骨性畸形者，必须在矫正骨性畸形的基础上合用胫骨后肌前外置，肌腱的止点应同定在第三腓骨肌止点的部位，若肌腱不够长度，可用腓骨短肌腱的远端续接。儿童患儿若足内翻轻，为防止肌移位后形成足外翻畸形，可将胫骨后肌腱劈开一半穿胫腓骨间膜后，与腓骨短肌腱远端缝合。

　　3、胫骨前肌腱劈开外转位术

　　适应于胫骨前肌活动或张力过度引起的足内翻畸形。临床应用此手术方法较多，发现对临床上胫骨前肌腱功台邑活跃、在步态摆动相有内翻的病例是适宜的。如果马蹄足同时存在，跟腱延长和胫骨后肌腱延长是必要的。温和的腓肠肌退缩手术可以使踝关节获得平衡，从而使胫骨前肌成为单纯的踝关节背屈肌。

　　(1)手术方法：患儿仰卧位，止血带止血，若合并跟腱挛缩应实施跟腱延长术在足背内侧缘于第一楔状骨表面做纵向切口，找出胫骨前肌腱和其止点，将其劈开一半，然后在踝的前外侧方做第二个纵向切口，找出胫骨前肌腱，从第一切口内将胫骨前肌的一半引到第二个切口内。然后将肌腱外侧半自其远端断开，标记好，从第二个切口处抽出，再在骰骨的背侧做第1个纵向切口，将胫骨前肌外侧半肌腱通过皮下引向第一个切口。将胫骨前肌腱远端穿过骰骨骨孔隧道肌腱自身缝合同定。

　　在儿童患儿，由于骰骨太小不能打孔穿过肌腱条同定之，将劈开的胫骨前肌腱缝合于第五跖骨处的腓骨短肌止点处效果优良，可常规应用此方法代替骰骨钻孔同定技术。在肌腱固定之前要检查后足以确定跟腱有没有过度紧张。如果跟腱过度紧张将会使移植的肌腱产生过高的张力。在此情况下，应在劈开的胫骨前肌腱缝合于腓骨短肌腱之前，通过另外一个后内侧切口行适度的腓肠肌腱膜切断退缩手木，使后足及踝建立平衡。

　　(2)术后处理：长腿石膏同定，2周后可带石膏负重。6周去石膏，应用可负重支具，晚间用支具同定，六个月后视情况去除支具。

　　4、若躅长屈肌或趾长屈肌腱明显痉挛可将其肌腱延长。

　　有学者建议用母长屈肌腱和趾总屈肌腱足背转移来治疗痉挛性马蹄内翻足。