转载--中医和中西医结合治疗银屑病的临床研究进展

  欧阳恒(湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙410005)
[摘要] 介绍中医、中西医治疗银屑病的临床研究进展，重点在于治疗手段和药物的使用上，银屑病是皮科的一大疾病，国内达400万患者之多，该病发病原因不明、疗程长、反复性大，甚或要终生治疗，属于难治性疾病。中、西方均在努力提高疗效达到临床研究治愈，减少毒副作用，减少复发机率。中西医结合治疗独具创造性和挑战性，但目前仍是初级阶段，上升到理论和实践的统一层面上，尚待时日。
[关键词] 银屑病；中西医结合；辨证论治；系统用药
[Abstract] The paper introduced the progress in treatment of psoriasis with TCM or western medicine，which mainly involvedtherapeutic ways and drugs．The domestic patients with psoriasis were more than four million cases，the disease Was unknown in aeti-ology，with long course of treatment and easy recurrence，even necessary to treat lifelong，TCM or western medicine all were tried to
improve therapeutic efects，reduce the side—efects，decrease the recurrent rate．The therapy had creation to combine TCM with west-ern medicine，but it lay in primitive phase，needed some times for achieving unification of theory with practice．[Key w0rds] Psoriasis；Comb ination of TCM and western medicine；Treatment based on diferentiation of symptoms and signs；Systematical treatment
f中图分类号]R758．63 [文献标识码]A [文章编号]1672—951X(2007)02—0001—04
[作者简介]：欧阳恒(1939一)，湖南安仁县人，中共党员，主任医师、博士生导师、湖南省名中医，曾任湖南中医药大学第二附属医院院长。现任国家中医皮肤疮疡医疗中心主任、全国第2—3批带学徒的名老中医专家，享受政府特殊津贴。1964年毕业于广州中医学院。迄今在中医皮外科领域从事临床研究4O余载，在临床上主张：病证并论，注意发挥中医特色；辨证与辨病相结合，以提高疗效为出发点。治疗疑难病证方面，独树一帜。在上世纪8O年代，因“发扬中医特色，抢救危重病人”而获湖南省人民政府记功奖励；“紫铜消白方治疗白癜风的临床应用观察”获1994年度中国中医药科技进步三等奖等。主编出版著作1O部，发表论文51篇。
    银屑病是皮肤科中一种常见病、多发病，其患者遍布世界各地。有资料显示我国银屑病患者至少在
300万～400万人左右。迄今对其发病原因及其发病机制尚处在不完全确定阶段，诸如环境因素、创伤
因素、感染因素、应激和情感压力因素、解剖部位、药物影响、不良习惯与嗜好等，诱发因素的多样性均可致银屑病的发生；遗传因素、内分泌障碍、代谢障碍、免疫功能紊乱等。其发病机制的复杂性可以说都还在模拟推理或正在实验研究中。银屑病尽管其不威胁人的生命安全，但该病由于其慢性、难治、长期不适及影响患者的社会生活，给患者带来极大的身体和心理上的痛苦。由于本病反复发作，常需反复治疗，也给患者带来沉重的经济负担。银屑病是困扰全球的医学难题，治疗上难点多，仍属于难治性疾病，但也并非不治之症，中西医治疗方法数十种，大都能收到不同程度的效果。但如何进一步提高疗效，达到临床治愈，减少药物毒副作用，减少复发的机率，或延长其复发的间歇时间，降低治疗费用和增加治疗的方便性，仍是现代临床研究的热点。
1 中医药治疗

中医皮肤科古籍中有白壳疮、顽癣、松皮癣、白疤、蛇虱等名称，现规范病名为白疤，根据记载的症
状与体征，相当于今银屑病一般临床表现的皮损特征。如《外科证治全书·发无定处》中所日：“白疙，一名疙风，皮肤燥痒，起于疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥拆裂，出血痛楚，十指问皮厚而莫能搔痒。因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证。”中医药治疗银屑病的方法很多，方药丰富，给药途径灵活多样，疗效较好，且副作用小，而且最能显中医治疗的特色和优势，无论在临床还是在实验
研究方面，都取得了可喜的进展。
1．1 辨证论治对于银屑病证型的分辨及具体方药的认可，多来自不同医家的临床经验或偶然发现，
长期呈现出众说纷纭的状态。国家于1994年发布的中医药行业标准所列的风热血燥证、血虚风燥证
和瘀滞肌肤证3型，有的从简进行修改，多数则认为不能满足临床上的实际需要，迄今尚未完全统一，有辨证3型、5型、6型者，甚至于有学者罗列l0种以上证型，供临床参考可以，实际操作比较难。概括起来大致有如下l2种类型：
1．1．1 风热证多见于寻常型银屑病进行期，治以疏风解表、清热凉血。常用药物：金银花、连翘、桑
叶、牛蒡子、板蓝根、北豆根、黄芩、槐花、凌霄花、牡丹皮、紫草、草河车、白鲜皮等。虫类药长于驱风、搜风，银屑病与风邪有关，近年来用虫类药治疗本病者日趋见多，主要药物有乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、蝉蜕。
1．1．2 血热证多见于银屑病的进行期，治以凉血化斑、清热解毒。常用药物：生地、赤芍、丹皮、丹参、紫草、白茅根、黄芩、黄连、生石膏、知母、板蓝根、忍冬藤、北豆根、苦参、草河车、白鲜皮等。
1．1．3 血瘀证多见于寻常型银屑病静止期，治以活血化瘀法。主要药物：当归、丹参、川芎、赤芍、茜草、桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等。或治以理气活血法，常用药物：黄芪、丹参、赤芍、红花、泽兰、三棱、莪术、茜草、凌霄花、王不留行、石见穿、丝瓜络、乌蛇、青皮等。．
1．1．4 血虚证多见于寻常型银屑病静止期，治以养血和营、益气祛风。常用药物：炙黄芪、党参、元
参、当归、白芍、熟地、鸡血藤、天冬、麦冬、麻仁、白鲜皮、白芷、白蒺藜等。
1．1．5 血燥证多见于寻常型银屑病静止期，治以滋阴润燥、清热驱风。常用药物：当归、丹参、何首
乌、生熟地、天冬、麦冬、丹皮、川芎、鸡血藤、草河车、北豆根、白鲜皮等。
1．1．6 湿热证多见于寻常型渗出性银屑病，治以清热利湿、凉血解毒。常用药物：龙胆草、黄芩、黄
连、黄柏、苦参、茯苓、泽泻、苍术、生地、丹皮、茵陈蒿、薏苡仁、土茯苓、草河车、北豆根、蒲公英、白鲜皮等。
1．1．7 冲任不调证多见于内分泌功能紊乱性银屑病，治以调和冲任、和血理血。常用药物：仙茅、仙
灵脾、巴戟天、菟丝子、女贞子、旱莲草、黄柏、知母、当归、熟地、生地、茯苓、柴胡、枳壳、何首乌、丹参、桃仁、红花、香附等。
1．1．8 风湿痹阻证多见于关节型银屑病，治以祛湿清热、解毒通络。常用药物：羌活、独活、防风、秦艽、桑寄生、防己、半枝莲、稀莶草、雷公藤、透骨草、络石藤、乌蛇等。
1．1．9 肝肾不足证多见于久治不愈的关节型银屑病，治以补益肝肾，祛风除湿。常用药物：熟地、山
茱萸、当归、丹皮、杜仲、续断、木瓜、狗脊、龟板、狗骨、乌蛇、土茯苓、稀莶草、伸筋草等。
1．1．10 湿热蕴毒证多见于脓疱型银屑病和红皮病型银屑病，治以清热祛湿、凉血解毒。常用药物：水牛角或羚羊角粉、龙胆草、苦参、黄芩、车前子、泽泻、草河车、北豆根、生地、赤芍、丹皮、知母、生石膏、银花、连翘、菊花、紫花地丁、天葵子、蒲公英等。
1．1．1脾虚毒恋证多见于脓疱型银屑病恢复期，治以健脾除湿、清解余毒。常用药物：苍术、炒白术、茯苓、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、栀子、黄芩、薏苡仁、土茯苓、草河车、半枝莲等。
1．1．12 毒热伤营证多见于红皮病型银屑病，治以清热凉血、化斑解毒。常用药物：水牛角、羚羊角、生地、赤芍、丹皮、银花、连翘、黄芩、黄连、知母、生石膏、元参、麦冬、竹叶等。
1．2 名家论活经验
1．2．1 朱仁康朱老认为“血分有热”是银屑病的主要原因，故分：(1)血热风燥证：治以清热解毒，选
用“克银一方”：土茯苓30 g 忍冬藤草河车白鲜皮板蓝根各15 g 北豆根威灵仙各l0 g 生
甘草6 g。(2)血虚风燥证：治以滋阴养血润燥，清热解毒，选用“克银二号”：生地30 g 丹参玄参大青叶白鲜皮草河车各l5 g 北豆根麻仁连翘各l0 g。(3)风热兼湿证：治以散风利湿清热、凉血解毒，方用凉血除湿汤；舌红、苔黄腻者用龙胆泻肝汤；舌苔白腻者用除湿胃苓汤，流水多者可加重苍
术用最。(4)湿热化毒证：治以凉血清热解毒，方用五味消毒饮或普济消毒饮。(5)风湿痹滞证：治以搜风除湿、败毒止痒，主用桂枝芍药知母汤或独活寄生汤，，关节痛加鸡血藤、秦艽；上肢为甚加姜黄、海风藤；下肢为甚加防己；关节变形加穿山甲、透骨草，或加全蝎、蜈蚣、蝉蜕等驱风之品。(6)毒热伤营证：治以凉营滋阴、清热解毒，应用清营汤、犀角地黄汤合养血润肤饮。
1．2．2 张志礼张氏辨证分为：(1)血热型：相当于银屑病进行期，治以凉血活血；白疙一号加减：生槐
花白茅根生地鸡血藤各50 g 紫草根赤芍丹参各25 g。据情随症加减，水煎服，每Et 1剂，重者每日可服1剂半。(2)血燥型：相当于急性病静止期，治以养血润肤，活血散瘀；白疙二号加减：鸡血藤生地土茯苓各50 g 当归丹参露蜂房各25 g 天冬麦冬各15 g，水煎服，每Et 1剂。(3)血瘀型：银屑病病久，经脉阻滞，气血凝结，治以活血化瘀行气；白疤三号加减：鸡血藤、鬼箭羽各30 g三棱、莪术、桃仁、红花、白花蛇舌草各15 g 陈皮10 g。妇女月经少或经行血块者可加益母草、丹参。
1．2．3 边天羽边氏将该病辨证从简仅分热证、瘀证和燥证，分别采用清热法、活血法和养血法，而统
治一班，基本上和张志礼在银屑病的分型论治上有异曲同工之妙。
1．2．4 范瑞强广东省中医院范瑞强教授等提出6型证治，即(1)风热血热，用消风散合犀角在黄汤加减；(2)血虚风燥，用养血润肤饮加减；(3)湿热蕴结，用萆薜渗湿汤加减；(4)火毒炽盛，用黄连解毒
汤合五味消毒饮加减；(5)瘀滞肌肤，用桃红四物汤加减；(6)风湿寒痹，用桂枝汤加减。
1．2．5 赵尚华辨证分型论治，即：(1)血热证：相当于寻常型银屑病进展期，治以清热凉血，主以犀角
地黄汤或凉血地黄汤加减。(2)湿热蕴结证：相当于脓疱性银屑病或掌跖脓疱银屑病，治以清热利湿、和营通络，主以萆薜渗湿汤合三妙丸加减。(3)血虚风燥证：相当于寻常型银屑病稳定期或斑块型银屑病，治以活血化瘀、祛风润燥，主以四物消风饮或桃红四物汤加减。(4)寒湿阻络证：相当于关节型银屑病，治以温阳散寒、化湿通络，治以独活寄生汤加减。(5)热毒炽盛证：相当于红皮病型银屑病，治以凉血清热解毒，主以清瘟败毒饮或清营汤加减。
1．3 从“瘀”、“毒”论治对于银屑病经年不愈者，日久必有瘀滞证候的表现，正合“久病人络而致瘀”的病机，瘀血不去，新血不生，论其治疗乃宗“治风先治血，血行风自灭”为依据。故有学者治疗顽固性银屑病，擅长于用活血化瘀法，组方：鸡血藤生地当归丹参川芎白芍桃仁红花三棱全
蝎蜈蚣等，名为银屑化瘀汤，主证中伴有阴虚血燥明显，加玄参、熟地；瘙痒甚重加刺蒺藜、白鲜皮；对年事已高，可重用黄芪，大补元气，以助血运，乃取“气旺血行”之意。这种活血化瘀的方法，对个案取得了满意的效果。
从“毒”论治者，认为银屑病的发生主要是由各种毒邪侵害人体，积聚皮肤腠理，而致气血凝滞，营
卫不和，经络阻塞，毒邪久羁，毒气深沉，积久难化而使本病顽固难愈，故在治疗上采用以毒攻毒法。支持寻常型银屑病主要分为热毒型和血毒型两大证型，以示病情轻重之分。热毒型宜清热解毒，选用热毒胶囊：青黛露蜂房重楼黄芩土茯苓金银花；血毒型宜凉血解毒，选用血毒胶囊：羚羊角生地黄土茯苓全蝎蜈蚣紫草。针对银屑病发病原因与病变过程中之风、热、瘀、毒之临床体征及其表现，我院一般多从“热”、“瘀”、“虚”寻觅治疗中多不忘清热、化瘀、补虚立意，“解毒”参与始终。(1)血热阴耗证，治以清热解毒益气养阴，主用竹黄汤；(2)血热抑郁型，治以疏肝清热，解毒活血，主用疏肝解毒汤；(3)【热瘀滞型，治以清热活血、解毒行瘀，主用仙方解毒汤；(4)血虚肤燥型，治以养血祛风，解毒化瘀，主用养血化毒汤；(5)肌肤热毒型，治以清热行瘀，凉血解毒，主用清营解毒汤等。辨证准确，论治得体，一般都能获得满意的疗效。
1．4 中成药治疗(1)雷公藤制剂：雷公藤片、雷公藤多甙片、火把花根片。(2)丹参制剂：复方丹参
片、丹参注射液、复方丹参注射液。(3)青黛制剂：靛玉红片、异靛甲片、复方青黛胶囊。(4)其它：脉
络宁注射剂、补骨脂注射液、洋金花注射液、紫草注射液、秦皮注射液、徐长卿注射液、银屑灵冲剂、郁金银屑片、克银丸、白蚀丸、迪银生、消银片、三蕊胶囊、血府胶囊、甘草甜素等。
1．5 外治疗法
1．5．1 膏、丹、散的制备多为各医院内制剂，具有代表性的有：(1)普连膏：清热解毒，除湿消肿。由
黄芩末1份，黄柏末1份，凡士林8份组成。(2)镇银膏：清热除湿，解毒杀虫。由黄连、白鲜皮、知母、
‘川椒研末，麻油调涂，塑料薄膜包封。(3)黛磺散：清热解毒，杀虫止痒。以青黛、硫磺、炉甘石、密陀僧等为末，加凡士林调涂。(4)青黛散油膏：清热解毒，收湿止痒。以青黛、黄柏、石膏、滑石，用麻油或凡士林调匀成糊状或稠膏外用。(5)皮毒清霜：清热解毒。以青黛、枯矾、冰片，按一定比例配制而成。
1．5．2 洗渍疗法由于温热和药物作用能疏通经络和气血，改善局部营养状况和全身机能，从而达到
治疗目的，洗渍的方法有淋洗法、擦洗法、冲洗法、浸洗法、淋浴法、坐浴法、熏洗法、溻渍法等。
1．6 保留灌肠法对于各种原因不便进服中药的银屑病患者，可辨证地组方中药煎液进行保留灌肠，不失为治疗银屑病的一种新的给药途径。如用黄连、黄芩、黄柏、青黛、大黄、蒲黄、山豆根、紫草、当归、生槐花。水煎取滤液灌肠。
2 西医治疗
2．1 紫外线光疗法紫外线光疗法是指无光敏剂条件下，使用人工紫外线光源进行照射的一种方法，
可用于多种皮肤病的治疗，既往常用的是窄谱UVB，以亚红斑照射，可以有效的治疗银屑病。
2．2 外用药疗法
2．2．1 局限性银屑病以外用药为主外用糖皮质激素，首选1％ 氢化考的松软膏最为安全。比较厚
一点的皮损，可加用卡泊三醇软膏(达力士)或迪维霜，有用强效的“激素”包括艾洛松、氯氟舒松以及
最强的丙酸氯倍他索软膏时，单独使用不要超过两周，以防毛细血管扩张和皮肤萎缩等不良反应的发生。皮损平伏，即改用1％的氢化可的松软膏，同时加用交替使用2．5％ 一5％黑豆馏油软膏或迪维霜。
2．2．2 根据解剖部位的特点选用外用药实验研究，阴囊吸收比较高，用于阴囊部位的激素用1％的
氢化可的松软膏较为安全，艾洛松或尤卓尔，必要时也可应用，一般不要超过1周。掌跖部位则可外用
强效激素加用卡泊三醇软膏或0．1％他扎罗汀乳膏或凝膏，封包在晚上进行，白天外用尿素软膏或尿素
囊软膏即可。对前额、腋下和头皮使用中效的尤卓尔或曲安奈德乳膏，并可酌情联合抗真菌的复方制剂，如派瑞松等外用。对面部损害短期宜用艾洛松、尤卓尔选用O．1％ 一0．0039％他克莫斯软膏每日1— 2次。市售的皮炎宁酊或硫磺、水杨酸软膏或地蒽酚膏剂等具有刺激的药物，不宜于用于腋下、前额、阴囊、会阴等处，以免发生刺激。
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2．2．3 根据皮损形态选择外用药对进行期的点滴状银屑病，一般无须外用药，对于指甲状或钱币状
大，表面潮红、皮屑不多而又广泛分布者，可用2．5％黑豆馏油软膏联合1％氢化考的松软膏。静止期，对四肢伸侧和骶部的斑块状皮屑厚的损害，可用强效激素联合卡泊三醇软膏或他扎罗汀凝膏，也可用复方氯倍他索乳膏，强效“激素”联合维A酸制剂是最佳的联合。“激素”抗炎的疗效快而维A酸能下调表皮细胞的增殖，并能预防“激素”致皮肤萎缩的作用，也能延长缓解期。
2．3 系统用药
2．3．1 氨甲蝶呤(MTX) 由于乙亚胺、乙双吗啉的肝毒性、骨髓抑制等严重毒副反应，这类药基本停止
使用。但氨甲蝶呤治疗银屑病其有抗增生，抑制T淋巴细胞增殖活化，抗炎等作用是很有效的，新近报道它还可增强银屑病的光疗效果，但在使用后，需要定期查血常规和肝脏活检。
2。3．2 环孢菌素环孢菌素为细胞因子合成抑制剂，可以有效地特异性抑制淋巴细胞反应和增生。起效快，但长期使用，可能损害肾功能。
2．3．3 维A酸阿维A酸(阿维A)适应严重的银屑病及角化不良症，且能加强PUVA的疗效，但也有
眼、口、肠道、肝、血液、骨髓以及神经系统方面的副作用，糖尿病、肥胖、酗酒及脂类代谢障碍者慎用。
2．3．4 生物制剂银屑病发病与免疫异常有着明显关系，可以说是一个突破性进展。目前已发展了多种特异性抗体来中和、封闭及调节相关异常，在治疗银屑病中显示出良好的作用，但也不是根治疾病的方法，通常在停药一段时间后，病情仍会复发，迁延不愈，且其昂贵的价格可能在很大程度上也限制了这些特异性抗体在临床上的广泛应用。
2．3．5 非生物制剂其治疗银屑病有肯定疗效，如糖皮质激素，维A酸、氨甲喋呤，外用维生素D3类
似物，其他如光疗等诚如前所述。
3 中西医结合治疗
3．1 辨病分期论治进行期，因湿热毒邪人里，邪盛正未衰，正邪相争于血分，而多表现为血热之象，皮损鲜红；稳定期，因邪气渐化，营血渐耗，气血循行受阻，而多表现为m瘀之象，皮损为暗红或色素沉着；退行期，因邪气已衰，营耗伤，阴血不足，运行不畅，而表现为鳞屑多，皮损多淡红或色素沉着。针对各期，分别采用清热解毒、活血化瘀、养血调护的治疗方法，而给予相应的组方或中成药。
3．2 病证结合论治根据银屑病表皮细胞过度增殖的特点和速度类似于肿瘤的病理现象，抗肿瘤药物引伸到治疗本病的有效性的启发，运用一些抗肿瘤作用的中草药来治疗银屑病已取得了一定的疗效。实验已证实有很好地抑制表皮增殖的中药，如大黄、虎杖、莪术、丹皮、生熟地、紫草、川芎、丹参、红花、当归、白芷、山豆根、侧柏叶、土茯苓、大青叶、白花蛇舌草、肿节风、雷公藤、白鲜皮、石见穿等。随着基础研究的不断深入和发展，临床运用复方丹参注射液，以及昆明山海棠、雷公藤片等类免疫抑制剂中药的开发与利用，将银屑病的治疗提高到一个新的水平。
3．3 表里同步论治组胺是人体重要的炎症介质，抗组胺药物广泛应用于组胺释放产生的变态反应性
皮肤病和非变态反应性皮肤病的治疗，对于银屑病患者多数无法忍受自觉的瘙痒感，可适时地给予抗
组胺类药物，包括雷尼替丁、西咪替丁静脉滴注等，其止痒的效果比内服中药的作用快。
3．4 “解毒”、“消炎”并行论治针对性酌情选用消炎类药包括抗细菌、抗病毒，甚或是抗真菌药等。如此“解毒”、“消炎”双管齐下，其增强疗效的可行性已较广泛的得到临床验证。中西医结合治疗银屑病，取长补短，各自发挥自己的特长，互相配合，显示出强劲的优势，独具创造性和挑战性。但银屑病的发病原因及其发病的机理，国内外仍处在不确切明朗阶段，故针对病因，病机方面的治疗还谈不上跟进，目前也仅仅是进行症状治疗，支持辅助治疗。从严格的意义上说，目前中西结合治疗银屑病在层面上尚不够深入，多半表现的是(1)中西药有机组合的治疗形式；(2)中、西医治疗手段和方法的联合使用形式；(3)西医佐证中医药疗效机制相结合的形式。但不管哪种形式，总以追求疗效为目的，均能突显出单纯中、西医达不到的疗效这一特点，这是病人的取向，也是社会的需求。这种需求的取向，我认为是中西医结合治疗银屑病的初级阶段，中西医理论结合融会贯通一体化的临床实践，尚待时日。