以震颤为首发症状的亨廷顿舞蹈病一例

患者男，37岁，主因“双手震颤5年，加重伴头部及躯干晃动1年。”于2013年3月就诊。患者5年前拿筷子吃饭时发现双手震颤，不影响日常生活未在意，症状持续存在，未诊治。近1年来患者肢体震颤明显加重，已不能从事日常工作（修理电脑），写字变形，与此同时患者出现头部及躯干晃动，走路时摇晃不稳，说话不连贯、断断续续、结巴，紧张时（如在思想受刺激、需要集中注意力用脑想问题时、被父母教训等）说话结巴及全身抖动症状加重，放松时抖动症状轻微，几乎不被察觉。近半年患者自觉记忆力下降，远期记忆好，近期记忆差，从前能做的事目前仍能完成。2013年3月就诊我院后一直给予口服氯硝西泮2mgQN，盐酸阿罗洛尔10mgBID（服药期间监测心率、血压无异常），全身颤动症状有所减轻，同时进行康复锻炼。

既往史及家族史：10年前自觉后颈部麻木，外院诊断为颈椎病，行牵引理疗，睡觉时去枕，自觉后颈部麻木感已明显减轻。5年前曾车祸追尾，外院诊断为脑震荡，否认当时有昏迷。近2年来患者常失眠，需服用安眠药，夫妻间经常争吵，并于2013年初离婚。病前患者一直从事电脑修理工作。患者为自幼抱养，家族遗传病史不详。大学文化程度。
查体：神清，表情呆板，言语欠流利，紧张时结巴，查体合作，反应略显迟钝，计算、记忆、空间结构能力受损，双眼明显慢眼动，未见眼震，眼球垂直及水平运动充分，鼻唇沟对称，伸舌居中，视力、听力较病前无变化。双眼无突出，甲状腺无肿大。四肢肌力V级，肌张力可，腱反射适中，双侧Babinski征阳性，双侧深浅感觉对称存在。双侧指鼻及跟膝胫试验欠稳准，双手快速轮替动作笨拙，辩距不良，画陀螺明显大幅转向，完全偏出摹本，走路不稳，姿势反射减弱，串联步态行走不能，Romberg征阴性。头部不自主颤动，双侧肢体动作性震颤，双手手指偶见不自主屈曲样动作，无挤眉弄眼、撅嘴伸舌、头部弯曲旋转、耸肩等舞蹈动作。

辅助检查：甲功5项、肿瘤标志物、血铜兰蛋白、血尿重金属及毒物分析：各项结果均在正常范围内。外周血涂片未见棘红细胞。头颅MRI示：双侧基底节萎缩，余未见明显异常。头颅磁敏感MRI未见微出血及异常铁质沉积。脑电图+蝶骨电极未见明显异常。头部PET/CT显像示：双侧豆状核代谢减低。经颅超声示：双侧中脑黑质见异常高回声信号，右侧Ⅲ级，面积0.31cm2，左侧Ⅲ-Ⅳ级，面积0.28cm2；第三脑室宽度9mm；左侧基底节区可见点状高回声信号。基因检测排除以下基因突变：脆性X智力低下1基因、脊髓小脑性共济失调动态突变类型SCA1、SCA2、SCA3、SCA6、SCA8、SCA12、SCA17，以及齿状核红核苍白球路易体萎缩症、弗里德赖希共济失调、共济失调伴维生素E缺乏症。亨廷顿舞蹈病致病基因IT15基因CAG重复次数为18/48次，其中48次为异常等位基因。
讨论亨廷顿舞蹈病（HD）是一种罕见的常染色体显性遗传神经退行性疾病，致病基因IT15定位于染色体4p16.3，致病基因中CAG三核苷酸重复序列异常扩增导致编码有毒性作用的亨廷顿蛋白（Htt）引起发病，具体机制仍在探索。CAG重复次数大于36次即为异常，重复次数越高，发病年龄越早，平均发病年龄为30～50岁，白种人发病率约为1/10,000～1/20,000。逐渐进展累及全身肌肉的不自主舞蹈样动作及全面的精神行为倒退是HD的特征性临床表现。该病的精神症状在疾病早期比较常见，如易激惹等，常在运动症状之前出现，认知损害特别是执行功能障碍是HD的另一主要症状，也可以在运动症状之前很早就出现。

我们报道的这例患者在初诊时主要表现为震颤，全身不自主抖动，紧张时加重，放松时减轻，查体时有动作性震颤、表情呆板、智力减退及共济失调的症状体征，否认家族史，为明确诊断，初诊时曾做了FMR1、SCAs、DRPLA、AVED等基因检测，结果均为正常，口服控制震颤药物，跟踪随访半年后，其养父母透露患者为自幼抱养，确切的家族史不详，在一次查体过程中我们发现其手指远端有不自主小幅度屈曲样动作，遂排查亨廷顿舞蹈病致病基因予以确诊。以非舞蹈动作、尤其是震颤起病的亨廷顿舞蹈病非常少见，Becker等认为早期表现为非舞蹈症状的HD患者其CAG重复次数通常高于早期表现为典型舞蹈症状的HD患者。Bernard等曾报道了一例以姿势性震颤为首发症状的44岁女性HD患者，表现为头部及上肢震颤4年，除外了继发性因素，最终经基因诊断确诊。当HD患者的临床症状和体征较为典型，且有明确HD家族史时，进行临床诊断比较容易，但在家族史不详且患者没有明显舞蹈样动作时诊断较为困难，特别是临床上其他的一些疾病如齿状核红核苍白球路易体萎缩症（DRPLA）、HD-2和脊髓小脑性共济失调17型（SCA17）也可有舞蹈样动作及认知功能减退。

本例患者由于症状不典型，就诊期间做了多项辅助检查，包括头颅MRI、头颅磁敏感MRI、PET、经颅超声等，对我们认识以震颤起病的HD有一定帮助。HD的神经系统病理改变表现为高度区域选择性的脑萎缩和神经元脱失，最突出的萎缩部位为纹状体（包括尾状核和壳核）和大脑皮质。正电子断层扫面（PET）显示基底节，尤其是尾状核头及壳核局部葡萄糖代谢率显著降低与我们这例患者的PET结果基本符合。经颅超声在HD患者中此前尚无报道，本例患者的经颅超声结果显示三脑室增宽也间接说明了基底节萎缩，但中脑黑质及基底节异常高回声尚需在更多的HD患者中去验证。以震颤为首发症状的亨廷顿舞蹈病十分罕见，该患者做了一系列神经影像及经颅超声检查，丰富了我们对该病的认识，本病例提示对于以震颤为首发症状和主要表现的疑难病例，要考虑到进行亨廷顿舞蹈病的筛查。