阿司匹林在妇产科的应用（复发性流产篇）

      作为习惯性流产门诊的专科医生，我面对的是形形色色的不良孕产史病人，通常她们一边向我倾倒苦水，一边会拿出厚厚一叠检查报告，甚至泣不成声。且看这些辛酸史：

1.        原因不明性不孕不育（我的门诊记录是一个20年不孕的患者，先后和两个老公都没有怀上）

2.        反复胚胎移植失败（我的门诊记录是一个20次胚胎移植失败患者）

3.        生化妊娠（门诊记录是8次生化妊娠患者）

4.        反复空孕囊、胎心消失（门诊记录是一个胎停13次患者）

5.        胎死宫内（门诊记录是一个8次孕16周胎死宫内的患者）

6.        反复羊水减少（门诊记录是一位孕20-26周6次羊水减少的患者）

……

       到底是什么原因导致她们成为母亲的这条路如此坎坷，难道每次都是自然淘汰，每次都是胚胎质量不好？有的医生让她们放弃，有的医生建议再试试看！

       没有自己的孩子，她们不想放弃，没有查出病因，她们哪里敢怀！她们来到我这里，只要患者愿意配合，我不会漏过每个细节，包括她们在其他医院的检查结果，我会逐个翻阅，其实有的患者查了一堆，问题已经很明显，但医生好像没有发现。当然不是每个病人我都能找出元凶，以目前的技术手段，还有百分之四十的病因尚无法明确，但上面有几个病人是幸运的。

1.        20年原因不明性不孕不育患者 诊断：干燥综合征（治疗后成功怀孕）

2.        20次反复胚胎移植失败患者 诊断：免疫紊乱（T细胞缺陷，NK细胞增多）（治疗中）

3.        8次反复生化妊娠患者 诊断：易栓征（治疗后已分娩一男2岁）

4.        13次反复空孕囊、胎心消失患者  诊断：异常子宫动脉血流（治疗后已分娩一女3岁）

5.        8次胎死宫内患者 诊断：抗心磷脂综合征（治疗后已分娩一男2岁）

6.        6次羊水减少 诊断：原因不明（失访）

       我在治疗她们的过程中，或多或少会接触到阿司匹林这种药物。说到阿司匹林，不仅病人对这个药物在妊娠期的应用产生抵触心理，甚至很多医生对我给孕妇用阿司匹林也产生质疑。

       那么，今天我就尽可能一一解答大家的疑惑！

阿司匹林是什么药？

       阿司匹林（Aspirin），一种解热镇痛药，具有抗炎抗风湿，抑制血小板黏附聚集、防止血栓形成的作用。知道阿司匹林的作用，就知道为何用阿司匹林治疗病人了，当然我们的病人没有必要去解热镇痛，主要还是用于后面的二种情况：抗炎抗风湿和改善血液高凝状态。

哪些病人需要阿司匹林？

1.      明确诊断为自身免疫性疾病，且有上述不良孕产史患者。如：心磷脂综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等等，这类病人占我们门诊病人的17%-20%。

2.      明确诊断为易栓征，且有上述不良孕产史患者。如：抗凝蛋白缺陷（蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症）、凝血因子缺陷（抗凝血酶原Ⅲ，异常纤维蛋白原血症）、纤溶蛋白缺陷（组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多）、高同型半胱氨酸血症、凝血酶原突变、四氢叶酸还原酶基因突变（MTHFR）等等，这类病人占我们门诊病人的1%-5%，但漏诊率高，主要是因为目前很多项目国内无法开展，上述项目在我学习的Rosalind Franklin University都能开展。

3.      异常子宫动脉血流灌注和胎盘血流灌注者，占门诊病人的5%-10%左右。（详细内容见后续先兆子痫篇）

4.      其他：高血压，糖尿病，肾脏疾病，部分妊娠合并心脏病，如心脏换瓣术，风心二尖瓣病变伴心房纤颤，且有上述不良孕产史患者，占病人总数的5%左右。

到底该用多大剂量阿司匹林？

       英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐子痫前期高危女性从妊娠 12 周到分娩期间服用阿司匹林（75mg/天），此处高危包括：既往妊娠出现高血压，慢性肾脏疾病，自身免疫性疾病，1 型或 2 型糖尿病或慢性高血压。

       2014 年美国预防服务工作组（USPSTF）汇总了2006-2013年欧美国家关于阿司匹林在妊娠期相关研究的文献，发布了低剂量阿司匹林预防子痫前期临床指南，“中度确定”认为每日低剂量阿司匹林（60-150mg/天）降低子痫前期高危女性子痫前期、早产和宫内发育迟缓风险有明显的净获益。（详细内容见后续先兆子痫篇）。

       世界卫生组织推荐高危女性从妊娠 12-20 周开始服用低剂量阿司匹林（75mg/天），此处高危指伴随子痫前期病史，糖尿病，慢性高血压，肾脏疾病或自身免疫性疾病或多胎妊娠。而对其它高危的亚洲女性，推荐认为低剂量阿司匹林的获益证据有限。

       所以很遗憾的是：目前缺乏亚洲女性的理想阿司匹林剂量，但不用紧张，我的导师林其德教授根据多年的临床研究，结合中国女性的生理特点，提出根据血小板聚集率和子宫动脉、脐血流灌注状况，可以将妊娠期阿司匹林的使用剂量波动在25-100mg/天。目前我们门诊的病人也是按照此方法调节剂量。

阿司匹林用药注意事项

       阿司匹林，FDA妊娠用药分类 C类，易通过胎盘，动物试验表明在妊娠前3个月大剂量应用(每日>150mg)可致畸胎，如脊椎裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形，以及中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全。妊娠晚期长期使用可致胎儿动脉导管收缩或过早关闭，导致新生儿持续性肺动脉高压。

       很多人看了上面这段话，肯定害怕，那就不要用了吧，安全第一。即使这样，很多渴望当母亲的患者，还是敢于以身试法。早在1979年Crandon 就发现早孕期服用小剂量阿司匹林可以降低孕妇先兆子痫患病率，在此以后大量的研究提示：无明确证据显示早期阿司匹林暴露会导致胎儿异常。

       没有上述适应征的病人，没有必要使用阿司匹林，我们经常发现很多病人在没有医生的许可下，自己擅自用药，这是比较冒风险的，因为阿司匹林对母体会产生副作用，主要是胃肠道出血或溃疡、支气管痉挛性过敏反应、皮肤过敏反应、肝或肾功能损害。同时阿司匹林有使用禁忌：有出血症状的溃疡病或其它原因的活动性出血；血友病或血小板减少症。

       若阿司匹林适应征明确且无其他选择，可考虑在妊娠期使用阿司匹林。但需小剂量使用，病人不要擅自增减药物，在医生指导下定期监测血小板计数，血小板聚集率，肝肾功能等。总之，应遵循小剂量、短疗程、间隙性原则，将其副作用降到最低，最大限度的发挥它的治疗作用。