医术仁心写大爱 医患同心创和谐——呼吸与危重症医学科救治高龄难治性气胸患者

“药到病除”、“妙手回春”是千百年来老百姓对医生神话般的期望与夸奖，在实际诊疗过程中，如果医患双方都能积极面对病症，医生精准诊断，对症施治，护士精心护理，患者及家属全力配合，完全有可能取得显著疗效，战胜病魔，实现天时（患者）、地利（家属）与人和（医护）的预期目标。

黄大爷已82岁高龄，躺在病床上4个多月里靠日夜吸着氧气，带着胸腔闭式引流管和负压引流瓶维持着生命，还时刻伴随煮开水一样的声音，胸闷、气短、呼吸困难让黄大爷痛苦不堪。4个多月来，黄大爷的子女在紧张不安和焦虑中煎熬，辗转多家医院求治无果，直到来到天佑医院后，在呼吸与危重症医学科医护团队实施“内科胸腔镜下治疗”并精心护理下，终于甩掉引流管和引流瓶，脱离吸氧管道，病愈出院。出院那天，他手捧鲜花，送来锦旗，向医护人员送上真挚的谢意。

缘由：高龄老人患上难治性气胸

有多年烟龄的黄大爷因为间断咳嗽、咳痰伴胸闷不适已经在行慢阻肺治疗时遵从医嘱戒烟5年，但由于气管、支气管及肺泡结构与功能的不可逆损害，导致黄大爷在感冒咳嗽后继发大泡破裂造成自发气胸，通过常规穿刺引流及外科引流的方法都未能缓解，临床上将这种用常规治疗方法治疗2周不能回复的气胸称之为难治性气胸。

困惑：难治性气胸真的难治？

在外院治疗时，面对躺在病床上高流量吸氧，持续负压引流情况下呼吸困难都不能完整说话的黄大爷，采用既往常规的外科手术治疗和外科胸腔镜治疗，显然目前无法耐受手术，于是医生建议吸氧带管回家，顺其自然。一边是医生已“暗示”无力救治，一边看着辛劳一辈子的老父亲，儿女们不甘心就这样回家等待准备后事，就继续四处奔波，寻求救治。当家属打听到上海天佑医院呼吸内科学科带头人周红梅主任医师在胸腔镜下对难治性气胸的治疗有一定的经验，儿女们抱着试一试态度，决定为了老父亲再搏一把。

天时：病人期望就是“天”

黄大爷在吸氧6-9L/分情况下仍然唇指发绀，呼吸困难，心电监护显示呼吸22-30次/分，心率110-132次/分，氧饱和度80%-93%之间，带着不停吹泡泡的持续负压引流导管和引流瓶，双肺呼吸音低，右侧呼吸音几乎听不到，病情比较严重。病人对周红梅副院长和呼吸与危重症医学科团队寄予厚望，极力用手势和微笑表达着自己的信任与期盼，面对孝顺儿女，一种强烈活下去的愿望支撑着黄大爷，他表示愿意听儿女的话，配合医护人员与疾病做斗争，改变所有事只能在床上解决还接不上气的现状。

黄大爷施行内科胸腔术中的情况

地利：家属信任就是“地”

每一位长寿老人的身后都有知书达理的孝顺儿女，黄大爷的儿子再三表示，近5个月来，他们已经将老父亲带到多家医院治疗，不甘心无法医治、只能带老父亲回去准备后事的现状，现在抱着希望来天佑医院只是再想方设法救救含辛茹苦把他们拉扯大的老父亲，至于结果如何，不会责备医院和医护人员，成功了好，不成功至少想过办法了就不后悔。黄大爷的女儿还多次找着各种机会，给周红梅副院长送了现金大红包，周副院长屡次婉言谢绝仍然阻挡不了，悄悄请梁护士长将现金红包原封不动的交在黄大爷的住院押金中，为了不让在黄大爷的子女多疑和不安，在出院时才将缴费押金单拿出来交给黄大爷的女儿。

人和：医患同心共和谐

回顾难治性气胸的治疗历程，从最初的大切口开胸手术，到后来的腋下小切口手术、胸腔镜手术，以及其他类型的微创治疗形式（如介入治疗、纤支镜等），经历了漫长的发展历程。对于高龄、长期两肺多发肺大泡、骨瘦如柴、说话都接不上气、一句话都表达困难的黄大爷而言，显然无法耐受开胸手术、全麻下的外科胸腔镜手术及气管镜下的活瓣置入肺活瓣减容等手术。

为黄大爷持续负压引流的情景

结合黄大爷既往复杂的病情、曲折的诊疗过程和目前面临的重重困难，同时面对黄大爷强烈的求生愿望和家属的信任，周红梅副院长和团队多次深入了解黄大爷病情，结合既往的治疗情况、目前的病情变化和相关检查资料等进行详尽系统的分析，进行严谨的术前讨论和反复动态的术前评估，缜密选择适合黄大爷目前可行而安全的治疗方法，经过不断的术前优化选择呼吸介入治疗方案，根据多年的临床经验和既往对内科胸腔镜操作的技术与安全性等因素分析，周副院长及其团队决定采用内科可弯曲电子胸腔镜下进行治疗。

在以无创呼吸机低吸气压力进行术前纠正缺氧，调整水电解质内环境及支持对症治疗后，于2020年5月22日，在手术室心电监护、吸氧的状态及建立静脉通道的基础上，采用局麻的可弯曲内科电子胸腔镜下难治性气胸的检查及治疗术。

镜下见黄大爷右肺表面布满了大小不等的大泡，尤其是肺尖、肺下叶和肺底部，部分包裹、粘连带及血性胸水，术中充分吸净胸水，钝性分离打开包裹，采用爱尔博APC仔细电凝肺表面大泡，反复消融肺大泡，离断粘连带，止血及冲洗等治疗，历时3个多小时的手术，结过仔细的肺大泡消融减容术、胸膜粘连带烙煅术、胸水吸引术、胸腔冲洗及胸腔置管引流术，黄大爷术前的呼吸28次/分，心率110次/分，氧饱和92%，术后的呼吸20次/分，心率90次/分，氧饱和93-99%，手术过程中无特殊不适。

缝合手术切口后，固定好胸腔引流瓶后，黄大爷立即感觉呼吸顺畅了许多，坐起来和手术人员一起开心合影，安返病房严密观察。

康复：精心养护促康复

黄大爷成功手术治疗后，周红梅副院长和团队每天都去病房，查看黄大爷右胸腔局部切口及引流情况，并不断开导黄大爷，鼓励进食，指导每天营养的摄入等。

经过术后的局部引流、维持内环境稳定、积极的营养支持和对症处理，黄大爷病情逐渐好转，术后的并发症皮下气肿吸收，胸腔引流瓶里不再有气泡溢出，无新增胸水，经72小时夹管后黄大爷自觉无胸闷气促。在2-3L/min鼻导管吸氧下情况下氧饱和能维持在97-100%之间，呼吸频率20次/分左右，引流管不再漏气，复查胸部CT肺复张良好，未见气体和胸腔积液，即行拔管，手术切口拆线，切口愈合良好，不仅能够拔除引流管，还可以脱离吸氧管，自己去洗手间洗漱，黄大爷和家人十分高兴，给科室和周红梅副院长各送来“德艺双馨，医德高尚”和“医术精湛、厚德仁心”的锦旗，表达他们的感激之情。

在黄大爷康复出院后，周红梅副院长感慨到：在医患矛盾和医患纠纷时有发生当下，我们呼吸与危重症团队想病人所想，急患者所急，认真研判病情，审慎制定方案，精心护理，有效地降低了“风险”，不仅化解了医患矛盾，还建立了良好的医患关系。黄大爷能获得这样的结果应归功“严于术前、精于术中、勤于术后”的系统性技术管理，也离不开家属的理解、信任与配合，也是病人、家属和医务工作者一起唱响的天时、地利与人和的美好旋律。

后记：复查路上一家亲

黄大爷出院已经半个月了，7月7日，他早早起床凌晨五点就和儿女在崇明岛出门，带着自家地里种的特产——崇明黄金瓜，按照出院时医生的提醒来到周红梅副院长的的专家门诊复查，儿女们争先恐后的说着老人家回去恢复的挺好，不气短，呼吸顺畅，吃得好，喝得好，睡得香，大小便通畅，生活基本能够自理。

周红梅副院长按照黄大爷的情况复查了胸部CT及血常规等，给予慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病的门诊对症治疗，叮嘱按时吸入药物，长期家庭氧疗，低盐饮食，忌食辛辣刺激性食物，保持情绪稳定及大便通畅，防止感冒、大笑及剧烈活动等。并再提醒老人要定期门诊复查，必要时随诊。

复查结束后，老人和家属与医护人员合影留念后，开开心心回家了。

难治性气胸的内科胸腔镜治疗方法介绍

天佑医院呼吸与危重症医学科

呼吸与危重症医学科是同济大学附属天佑医院重点学科，现已形成以周红梅教授为学科带头人，以一批具有中高级职称的医师为骨干的团队。2017年与上海瑞金医院、上海仁济医院、同济大学附属东方医院成为“国家呼吸临床研究中心暨中日医院呼吸专科医联体间质性肺疾病协作组成员单位”。创办了沪上首个ALS（渐冻人症）联合诊疗病房，为罕见病患者提供多学科联合诊疗服务。该病区已连续二年被评为“优质服务示范病区”。科室开设呼吸内科专家门诊、戒烟门诊、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结节诊治专病门诊。

专家团队在开展内科胸腔镜下治疗恶性胸腔积液等恶性疾病方面具有丰富经验，擅长治疗上下呼吸道感染、社区及医院获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、自发性气胸、支气管扩张、支气管哮喘、胸腔积液、肺癌、间质性肺病(包括肺纤维化)等疾病。

周红梅教授介绍

同济大学附属天佑医院副院长、呼吸与危重症医学科主任、学科带头人，新冠肺炎期间去湖北一线的援鄂医生，原广东医科大学附属中山医院呼吸与危重症医学科主任，主任医师、硕士生导师、教授、学科带头人，先后在台湾荣民总院、台大医院、美国国际医疗培训部进修学习，多次在上海交通大学、德国海德堡大学胸科医院、美国霍普金斯大学、华盛顿、纽约癌症中心及慢病管理中心等国内外知名医院和大学参访及讲座。担任“世界内镜协会呼吸内镜协会常务理事”、“中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学会委员兼胸膜疾病介入诊疗副组长”、“中华医学会呼吸分会胸膜疾病组委员”等学术职务，发表论文30余篇，主编和参编各类专著6部，完成科研项目6项。擅长呼吸与重症疾病中常见病、多发病及疑难危重症的救治，对胸膜疾病的诊疗有丰富的经验。能娴熟应用支气管镜、内科胸腔镜及经皮肺穿刺活检等肺脏介入诊疗技术。主要研究方向：胸膜疾病、胸部肿瘤的介入诊疗、呼吸危重症。