糖尿病视网膜病变

糖尿病性视网膜病（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增生性糖尿病性视网膜病变（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR，或称单纯型或背景型），而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增生性糖尿病性视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。山东省眼科医院眼底病科原公强

一、流行病学

　　糖尿病性视网膜病变的发生与糖尿病病程和控制程度关系密切，而与糖尿病的发病年龄、性别及类型关系不大。糖尿病病程越长，或血糖控制越差，其糖尿病性视网膜病变的发病率越高。一般来说，约25%的糖尿病患者有糖尿病性视网膜病变，约5%为增生性病变。其发病率在糖尿病病程＜10年组为7%，10～14年组为26%，15年以上组为63%，而30年组高达95%，约25%为增殖性病变，2%～7%因视网膜病变而失明。

糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重眼部并发症之一，是工作年龄段的成年人致盲的主要原因，每3个法定失明的成年人中就有1个是因为糖尿病视网膜病变而失明的，糖尿病患者致盲危险性比正常人高25倍。根据美国糖尿病学会（ADA） 2003年的数据，在首诊的2型糖尿病病人中21%患有视网膜病变，70%的2型糖尿病最终将出现增生性视网膜病变，致盲率极高。因此对糖尿病视网膜病变进行流行病学调查、早期筛查、预防及干预治疗是提高糖尿病患者生存质量的重要环节。

二、 病因

糖尿病患者主要是胰岛素及细胞代谢异常，引起眼组织神经及血管微循环改变造成眼的营养和视功能的损坏。由于糖尿病患者血液成分的改变，而引起血管内皮细胞功能异常，使血-视网膜屏障受损。视网膜毛细血管内皮细胞、色素上皮细胞间的连接被破坏，造成小血管的渗漏。　　

三、发病机制

　　糖尿病性视网膜病变的发病机制至今仍未完全明了。糖尿病性视网膜病变有5个基本病理过程：

　　①视网膜毛细血管微动脉瘤形成；

　　②血管渗透性增加；

　　③血管闭塞；

　　④新生血管和纤维组织增生；

⑤纤维血管膜收缩。

具体某位糖尿病性视网膜病变患者的临床征象取决于这5个过程的相对表现。

四、临床表现

　　在视网膜病变的初期，一般无眼部自觉症状。随着病情发展，可有不同表现。视网膜水肿可引起光散射而使患者有眼前闪光感；黄斑水肿、缺血或渗出累及中心凹，可引起不同程度的视力减退伴有大视、小视、有色视、视物变形等；视网膜小动脉破裂，少量出血入玻璃体可使患者自觉眼前有黑影飘动；新生血管生长，玻璃体大量出血或增殖性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离，可致视力严重丧失。

　　糖尿病性视网膜病变的基本临床眼底表现为视网膜毛细血管微血管瘤形成，血管扩张，管壁渗漏造成视网膜水肿、渗出、出血进而发生毛细血管和小动脉闭塞，视网膜缺血，视网膜新生血管生长。新生血管引起视网膜和玻璃体大量出血。随着纤维组织增殖，形成增殖性玻璃体视网膜病变，进而发生牵引性视网膜脱离。

五、诊断

　　1.病史：详细询问病史至关重要。除了注意有无多饮、多食、多尿及消瘦等典型的糖尿病表现外，还应注意了解糖尿病的病程。病程越长，其糖尿病性视网膜病变的发病率越高、程度越重。特别是有些糖尿病患者发现糖尿病的时间并不代表真正的患病时间，因为全身症状不明显，发现糖尿病时往往实际病程已久。血糖及尿糖检查是了解糖尿病控制程度的重要依据。

　　2.眼底检查：眼底检查是诊断糖尿病性视网膜病变的主要手段。微动脉瘤和/或小出血斑总是最早出现并比较确切的视网膜病变的体征。带黄白色的蜡样硬性渗出斑，说明血管系统功能异常，通透性增大，血液成分逸出。而白色软性渗出则表示微循环重度紊乱，血管破坏严重。这阶段没有新生血管形成，故称为单纯型病变。随着病情的发展，在这个阶段上并发多处局灶性或广泛的视网膜无灌注，则预示不久将出现新生血管。从发生新生血管开始，即进入增生期，说明视网膜循环对组织缺氧已不能代偿。

3.眼科特殊检查：糖尿病性视网膜病变在眼底未出现病变以前已有某些亚临床改变，如异常荧光形态、视网膜电生理及视觉对比敏感度等变化，均对其早期诊断有参考价值。在病变进展过程中，眼底荧光血管造影的各种特殊表现对该病的诊断和分期有重要意义。

（1）眼底荧光血管造影

眼底荧光血管造影不仅可以了解视网膜微循环的早期改变，而且在糖尿病性视网膜性病变的进展中也有各种特殊表现，其阳性体征发现率较眼底镜检查发现率高，是早期诊断、选择治疗方案、评价疗效和判断预后的可靠依据。如在眼底镜下尚未发现糖尿病性视网膜病变时，眼底荧光血管造影就可出现异常荧光形态在眼底荧光血管造影下发现的微血管瘤比眼底镜下所见要早，要多得多。其他如毛细血管扩张、通透性增加、无灌注区、动静脉异常、渗出及出血、新生血管等，眼底荧光血管造影都有特殊表现。

（2）视网膜电图振荡电位(OPs) 

OPs是视网膜电图(ERG)的亚成分，它能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态。在眼底未见病变的眼中，它能反映出OPs的振幅异常，在有糖尿病性视网膜病变的患者中它能进一步显示病程的进展和好转

（3）其他检查，如视觉对比敏感度检查，可见早期患者的中、高空间频率平均对比敏感度显著降低；应用彩色多普勒血流成像技术可发现患者球后动脉血流动力学改变，表现为低流速、低流量，高阻力型改变；血液黏稠度检测可表现为黏度增多；血清SOD活力检测可表现为活力下降等。

六、治疗

1.积极控制糖尿病

严格有效控制血糖是治疗糖尿病视网膜病变的关键，早期确诊糖尿病，采用控制饮食、口服降血糖药物、注射胰岛素及适当运动等措施控制糖尿病，是防止、延缓或减轻糖尿病视网膜病变的重要措施。

2.药物治疗

对早期糖尿病视网膜病变，除严格控制糖尿病外，可采药物治疗如抗血小板聚集药、血管紧张素转化酶抑制剂等，还有专门治疗糖尿病视网膜病变的药物，如芪明颗粒、羟苯磺酸钙、胰激肽酶片等。

3.激光治疗

对于轻微的糖尿病视网膜病变患者，我们提倡患者控制血糖、避免波动，合理饮食正规用药，到专业的医院进行定期检查，监测眼底变化。当病变进一步发展后，一旦发现增生性病变或增生前病变，患者就应当根据专业眼科医生的指导，积极的进行视网膜激光治疗，防止进一步发生新生血管等一系列并发症，保存一定的视力。

激光是增殖性糖尿病视网膜病变的有效治疗方法，激光治疗能够改善视网膜缺氧的状态，防止脆弱的新生血管的发生，并且促进新生血管的消退，从而大大减少出血的风险。全视网膜激光光凝能明显降低由于糖尿病视网膜病变导致的严重视力丧失的危险，有效的阻止疾病恶化，避免疾病进展到晚期而不得不接受手术治疗。如果患者能够早期到正规医院接受有效的激光治疗，其视力的预后往往是比较理想的。长期的临床经验观察告诉我们，积极采用激光预防疾病进展，其预后结果远远胜于后期手术治疗的效果。

4.眼内注射抗血管内皮生长因子药物治疗

    近几年的研究进展提示眼内血管内皮生长因子异常增加是导致糖尿病视网膜病变发展的原因，因此可以通过眼内注射抗血管内皮生长因子等药物，结合去除眼内过多的血管内皮生长因子，达到控制糖尿病视网膜病变发展的目的。但因为此类药物的眼内半衰期短，往往需要重复多次注射，患者负担较大。因此多为治疗糖尿病性黄斑水肿而注射，或者为激光或手术治疗之前做准备，使视网膜新生血管膜暂时消退，为激光或手术治疗赢得时间，提高疗效。

5.玻璃体切除手术

 当疾病进展到了较严重的阶段，糖尿病视网膜病变引起玻璃体出血、进行性纤维增生及增生机化牵拉所致的黄斑移位、黄斑水肿、视网膜脱离、糖尿病性新生血管性青光眼等，此时就需要进行必要的手术治疗。玻璃体切除术是治疗晚期糖尿病视网膜病变的主要途径，根据病情的严重程度和特点，还可能需要进行惰性气体或硅油填充、玻璃体腔注射等一系列相关手术治疗。研究发现，通过系统科学的手术治疗能够为患者挽回不同程度的视力，病程被阻断而趋向稳定。越来越多的专家主张早期手术，即出血1～2个月在出现黄斑脱离等更严重的并发症之前施行手术。早期手术成功率可达85%，绝大多数患者能保留0.05或以上视力。如果病情被延误到终末期才进行手术，则术后效果不甚理想。