原发性乳腺淋巴瘤

1.乳腺原发性恶性淋巴瘤（PBL）

属于淋巴组织以外发生的、结外型淋巴瘤，较少见。占乳腺恶性淋巴瘤的0.5%，占非霍奇金淋巴瘤的1%，占结外淋巴瘤的不到3%。超过98%的患者为女性。

PBL的概念内涵 最早由Wiseman 、Liao提出：
①病灶应与乳房组织密切相邻
②除了同侧腋下淋巴结外，无其他乳腺以外的组织受累
③初次诊断为淋巴瘤
④具有足够诊断的组织病理学标本

2.病理类型

最常见的病理类型为DLBCL(弥漫大B细胞型淋巴瘤，占PBL的56%～84%)，边缘区淋巴瘤(占PBL的9%～28%)，滤泡性淋巴瘤 (占PBL的10%～19%%)，BL(占PBL的＜6%)。

罕见的病理类型包括间变性大细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,小淋巴细胞淋巴瘤,淋巴浆细胞淋巴瘤,MCL和HL。

3.发病年龄 中位发病年龄为62-64岁，东亚国家的发病年龄较西方国家平均低5-10年，其中弥漫大B细胞淋巴瘤为最常见PBL。

4.临床表现 PBL与其他乳腺恶性肿瘤区分较难，因两者均以无痛性乳房肿物为首发症状。差异在于PBL肿物平均直径偏大，多位于乳腺的上象限，生长速度较快。

PBL仅有4%的患者具有全身症状，如皮肤表现、乳头凹陷、泌乳等。伴有全身症状时提示疾病可能扩散。

乳房触诊表现为一侧或双侧乳房内一个或多个散在的活动性肿块，边界清楚，质韧，与皮肤无粘连，有时伴体表淋巴结或肝脾肿大。

5.诊断 临床检查不能确诊。X线特征与乳腺癌有所不同，乳腺肿物较大、边缘较乳腺癌清晰且很少有钙化。周围组织结构扭曲。超声及MRI影像诊断不具有特异性。确定诊断依赖于活检。

1）临床分类

一类 乳腺恶性淋巴瘤作为全身性病变的一部分。

一类 仅局限于乳腺的恶性淋巴瘤。临床通常是指后者。


2）诊断标准
①病理检查材料必须严格符合技术要求
②乳腺内淋巴瘤必须与乳腺组织紧密相连
③在乳腺肿瘤发生以前，无其他部位恶性淋巴瘤存在
④乳腺恶性淋巴瘤是临床唯一或最初的原发改变。

3）PBL分期 分期与结内弥漫大B细胞淋巴瘤相似，应当包括：乳腺MRI、胸部CT、PET-CT以及骨髓穿刺活检。

大部分PBL患者累及单侧乳腺，伴或不伴同侧淋巴结，属于早期阶段，为IE或IIE期。

若同时累及双侧乳腺则按IV期处理。
PBL患者还应当接受神经系统检查，包括头部CT及脑脊液检查，以筛查CNS（中枢神经系统）复发。

6.治疗

采用手术、放疗、化疗等综合治疗。

治疗成败的关键在于及时正确的诊断。
一经确诊，则宜即先行化疗。

双侧或已有远处转移转移时，以全身化疗为主，辅以放疗和手术治疗。

1）手术治疗

应当避免除了活体组织检查之外的手术干预治疗。

若最初将PB-DLBCL误诊为乳腺恶性肿瘤而进行了手术切除的患者，应当在伤口愈合后，尽快行化学免疫治疗及放射治疗。

2）化疗

化疗是一种主要的治疗方式。

接受化疗的患者在局部及远处的疾病控制上较好。

R-CHOP（美罗华?泼尼松?阿霉素?环磷酰胺??），被广泛应用于结内DLBCL（弥漫大B淋巴瘤），也已经成为了PB-DLBCL的常规治疗方案。

IELSG-15研究强调了使用蒽环类化疗药物的重要性。其中接受R-CHOP+放疗的患者5年PFS及OS分别为40%和50%，新近由50%增长至70%。

减少化疗的周期会影响化疗的疗效。在更近的一次研究中，62%的患者接受了美罗华的治疗，大于4个周期的患者有较好的5年PFS和OS。

Aviles尝试用增加烷化剂的剂量来提高CHOP方案的疗效，在14天为一周期的R-CEOP的二期试验中（环磷酰胺1500 mg/m2，表柔比星100 mg/m2，长春新碱1.4 mg/m2，利妥昔单抗375 mg/m2，泼尼松100 mg/m2）所有PB-DLBCL患者都接受放疗，患者都为年轻人（平均年龄45岁），大部分为IE期患者且全身状态良好。与CHOP方案相比，没有提高疗效。

3）放疗

放疗是为了巩固系统化疗疗效，尤其是同侧乳腺（最常见的首次复发部位）的放疗可以减少复发的风险。化学免疫治疗及巩固性放疗被视为PB-DLBCL的标准治疗方案。

对于PB-DLBCL的巩固性放疗的常用剂量为30-45Gy。

4）CNS鞘内预防性化疗

是否常规进行CNS鞘内预防性化疗，现在仍有争议。有研究表明PBL的CNS复发率较结内NHL常见，约10%，但也有报道仅为4-5%。DLBCL也只有3-5%的CNS复发率。

若患者出现CNS复发，患者预后极差，所以预防性鞘内化疗应当成首选治疗，但考虑到复发率较低，这样大部分患者将会接受过度治疗。因此，CNS鞘内预防性化疗的关键在于选择合适的人群。

有研究表明CNS复发的风险因素包括：双侧乳腺受累、肿物大于5 cm、IPI评分高、LDH升高、PS评分差，因此，对于无危险因素的ⅠE或ⅡE期PBL患者，不需要常规接受CNS鞘内预防性化疗。

推荐治疗

IPI评分0-1分及无高危因素的患者，应当接受4-6周期、含蒽环类药物的化疗+利妥昔单抗靶向治疗。

有高危因素（IPI评分2-4分、双侧乳腺受累或肿物大于5cm），应当接受利妥昔单抗+含蒽环类药物的化疗。

所有患者都应当接受：单侧乳腺的巩固性ISRT来预防CNS复发。

双侧乳腺受累的病人属于高危组，对较敏感药物（如R-HyperCVAD/R-MA,），在年轻、无其他并存疾病的患者身上的疗效进行评价是有意义的。

7.预后

病程长、病变局限于单侧乳腺、接受综合治疗者预后较好；

双侧乳腺均有病变，或/同时有（或转移性）淋巴结病变者预后不良。

组织学类型与预后关系密切，结节型较弥漫型预后好，分化好的小细胞型较分化差的大细胞型预后好。