名医访谈：股骨头坏死那些事儿

专家简介：欧阳元明，上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。毕业于上海交通大学医学院，从事临床工作20多年，主攻关节外科。年均手术量1000台左右。擅长：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。

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股骨头坏死是骨科的一种常见病、多发病，由于其慢性、进展性、致残性的特点，被称为“不死的癌症”。本期名医访谈，我们有幸邀请上海市第六人民医院欧阳元明主任一起探讨“股骨头坏死”有关话题。

1.什么是股骨头坏死？

股骨头坏死又称缺血性坏死或无菌性坏死，是骨坏死的一种。当股骨头局部血供中断或受损，导致股骨头缺血，会引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍，因此股骨头坏死是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因。

2.股骨头坏死是怎么造成的？

股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。

创伤性股骨头坏死主要是由于髋关节脱位、股骨颈骨折等髋部外伤愈合不良引起。患者年龄越小发生股骨头坏死的机会越多，这主要是因为创伤引起股骨头滋养血管中断或瘀阻，股骨头缺血而造成。

非创伤性股骨头坏死原因比较多。长期超生理剂量或短期过大剂量使用糖皮质激素可导致股骨头坏死，多见于系统性红斑狼疮、皮肤病、哮喘、肾病等患者；长期大量饮酒造成慢性酒精中毒也是股骨头坏死的一个重要原因；此外，先天性髋关节脱位等先天性疾病、减压病等职业病及关节炎、强脊炎、退行性、骨结核、骨肿瘤等也可导致股骨头坏死。吸烟、肥胖等增加了发生股骨头坏死的风险，也被认为与股骨头坏死相关。

3.股骨头坏死有什么临床表现？

股骨头坏死的临床表现可总结为以下三点：

①疼痛:这种疼痛是间歇性或持续性的，在行走或者活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适，时常伴有麻木感。疼痛常向腹股沟区、大腿内侧、臀部后侧及膝内侧放射。

②关节僵直及活动受限:患髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站或久坐，行走缓慢，早期外展、外旋活动受限。

③跛行:早期由于疼痛导致间歇性跛行，中晚期股骨头塌陷导致症状加重，儿童更为明显。

4.股骨头坏死的检查方法有哪些？

①体征检查:局部压痛，髋关节作屈曲、外展、外旋(“4＂字试验)时会诱发或加剧疼痛，活动受限，肌肉萎缩等。

②影像学检查: MRI是目前诊断早期股骨头坏死的金标准，早期可见股骨头内水肿信号，坏死区T1相呈带状低信号、T2相示双线征。此外，X光、CT对股骨头坏死的诊断和鉴别诊断具有重要价值。X光可以简单、直观地反映坏死的范围、部位、塌陷的程度以及增生情况。CT虽然对早期的骨坏死诊断不敏感，但可以准确的反映塌陷的情况。其他影像学方法还包括骨扫描、超声检查等。

5.股骨头坏死如何分期？

股骨头坏死的分期方法有很多，比如ARCO分期、Ficat分期、Steinberg分期等。这些分期的依据包括症状、坏死面积、是否塌陷、继发骨关节炎等，对于治疗选择都有着类似的指导意义。

6.得了股骨头坏死可以不治疗吗？如果治疗的话有哪些方式？

绝大多数股骨头坏死是不可逆转的，如果不进行治疗，病变会不断进展，逐渐造成关节面塌陷、关节毁损、行走困难伴明显疼痛，最后严重影响患者的生活质量。

股骨头坏死的治疗方法主要有非手术治疗及手术治疗两种。其中，非手术治疗主要包括：

①生活方式改变:主要包括控制体重、戒酒、减少激素使用、治疗与骨代谢异常有关的原发病等。

②药物治疗:目前尚无一种药物被广泛认可。建议选用抗凝、增加纤溶、扩张血管与降脂药物联合应用，如低分子肝素、前列地尔、华法林与降脂药物的联合应用等。也可联合应用抑制破骨和增加成骨的药物，如膦酸盐制剂、美多巴等。

③物理治疗:目前应用较广泛的主要有体外冲击波、电磁场、高压氧，可作为较早期股骨头坏死的保髋治疗方式。

④制动与牵引：适用于股骨头坏死早中期病例。

7.股骨头坏死的手术治疗都有哪些方法？

股骨头坏死的手术治疗可分为保髋手术和髋关节置换手术。

保髋手术的常用术式包括髓芯减压、植骨术、截骨术等，近几年还比较流行自体干细胞移植。各种保髋手术做法不同。植骨术是通过清除坏死骨，然后植骨，促进骨坏死的修复，从而延缓股骨头坏死进展。截骨术包括股骨转子间旋转截骨或股骨转子间成角截骨，其目的是使股骨头坏死区域远离负重区域，理论上允许股骨头愈合或推迟坏死的进展。总而言之，所有的手术的目的都是为了阻止髋关节疾病进展，使关节保持相对正常解剖结构和功能。

髋关节置换术又称人工髋关节置换术，顾名思义，就是使用人工的髋关节材料替换功能障碍的人体髋关节，帮助病人解除疼痛、恢复关节功能，极大改善和提高了生活质量。人工髋关节置换术后，通过康复训练，患者基本上都可以恢复到正常人的活动水平。

8.股骨头坏死的治疗方式如何选择？

股骨头坏死的治疗方式选择是个体化的，要根据每个患者自身情况的不同，选择适合自己的治疗方式。

• 对于坏死面积小，处于股骨头坏死早期的患者，可以采用非手术治疗。

• 保髋手术主要适合中青年股骨头坏死患者，股骨头坏死范围大但未塌陷，或股骨头塌陷早期(ARCOⅡ期和Ⅲ期)。

• 髋关节置换术主要适合中老年股骨头坏死晚期患者，此时关节软骨退变严重，关节活动受限，只有通过人工髋关节置换术才能获得满意的疗效。由于年轻患者活动量大，人工关节易发生磨损，寿命有限，手术通常不用于青年。

9.股骨头坏死的干细胞治疗是怎样的？

干细胞具有多向分化能力和高度的可塑性，当干细胞被置于新的生存环境下，特性就会发生改变，特异性的分化为身体所需要的细胞并对于坏死的细胞进行修复和再生。

干细胞治疗股骨头坏死是提取患者自身的骨髓干细胞，对患者的股骨头坏死区进行干细胞移植。干细胞可以分化生成血管外皮细胞，重新生成新的血管，重塑坏死区的血液循环，从而解决了股骨头坏死的病因。干细胞也能分化为成骨细胞，促进钙质沉着，修复被破坏的股骨头。因此，干细胞移植对于股骨头坏死疗效显著，能有效控制病情的发展。

10.股骨头坏死患者日常生活中应当注意什么？

①戒酒、戒烟；

②多吃新鲜果蔬，合理运动，控制血脂，避免脂肪阻塞血管及影响骨及软骨的血供，控制体重；

③避免过度劳累及过重的体力活动;

④若需要长期服用糖皮质激素，应尽量服用最小剂量，定期门诊行髋关节MRI复查。