女性多毛症诊断与治疗的思路

多毛症在育龄妇女中发病率高，是对女性心理影响不可低估的内分泌疾病，需要积极的治疗。女性多毛症是女性中常见的临床现象，育龄妇女的发病率约为10%。一般是指雄激素依赖性部位的毛发增多，表现部位有上唇、下巴、耳朵、面颊、下腹部、后背、胸部和肢体近端毛发过多。广东省中医院内分泌科罗露露

一、毛发基础知识点

正常人毛发的分布：

1、毫毛(毳毛)：细柔、颜色淡的毛，生长期短而静止期长，覆盖于身体大部分皮肤。

2、终毛：粗而颜色深，生长期长而静止期短，如头发、眉毛、睫毛等。

正常人毛发分类（按性激素的影响）：

1、不受性激素的影响：头发、眼睫毛和眉毛等。

2、受男女两类性激素的影响：腋毛、阴毛、四肢和下腹部的毛。

3、受男性激素的影响：胡须、耳、鼻、耻骨上三角和躯体的毛。成年男性随体内雄激素水平升高，上述部位的毛增粗变长而色深。

所谓“多毛”：实际上并不是毛囊数量的增多，而是部分毛发生成速度加快，变粗、色泽深而已。所谓“多毛症”：是指汗毛密度增加变长变多，超过正常生理范围，一般表现为面部、阴部、腋下、腹、背及4肢体毛明显增多增长增粗而黑，有的还长胡须、胸毛及乳头长毛，常伴月经不调，性冷淡等。

二、多毛症与毛发过多的区别

进入青春期后，少女全身逐渐长出长长的毛，一般情况下这是正常的。但有个别少女，在手臂、腿、脸、后背等，都长了长长的毛，用专治脱毛的药膏涂擦，希望能恢复正常，可是非但没用，反而长得更长、更黑了.到了夏天，甚至不好意思穿短袖衣服和裙子。

一谈到多毛症，有人就容易与毛发过多混为一谈。实际上，两者是有区别的，它们的产生原因不同，处理也有差异。不过得了女性多毛症的人，早期的症状可能就是毛发过多，使人难以分辨。而只有毛发过多并呈进行性发展或突然增多时，才属于女性多毛症。

人类的种族、年龄、性别、营养、气候以及情绪等的不同，都可以影响毛发的生长情况，比如欧洲人比亚洲人毛发浓密，男性的毛发比女性长，粗、密、深，即使是同一个地区同一种族的人，正常的男性女性，毛发的生长也有早晚、快慢、多少、粗细、长短以及颜色深淡等区别，这些都属于正常范围，就像人群中有高矮胖瘦之分一样。我们在对多毛门诊中就诊的女性进行检查以后发现，大约有90%以上的人不属于多毛症。

那么毛发过多与多毛症有什么区别呢？

毛发过多是指体表毛发增多，大多数有家属性毛发过多史，没有什么男性化的表现，因为没有生理异常，所以不需治疗。而多毛症就不同了，这是指女性有些部位的毛发过量生长，一般出现在上下肢、面部；分布形式有男性倾向，下颌、嘴唇上方、耳前、前额、后颈部毛发增多，乳头周围、脐孔下正中线，都发现有比较长的毛，阴毛分布呈菱形，向上及向肛门周围发展.有时又伴有男性化现象，如有喉结出现，声调低沉及阴蒂肥大等.遇到这些情况，就应到医院去检查病因，然后对症治疗。

三、引起多毛症的原因何在呢？

这主要是由于女性激素在体内合成过程中发生了障碍，脑垂体与卵巢功能异常，肾上腺功能亢进以及其他因素产生过量的雄激素如雄烯二酮等引起了毛发增多。

女性血循环中的雄激素

四、雄性激素的来源

有正常月经的女性产生的雄激素有睾酮、雄烯二酮和去氢表雄酮。睾酮约20%来自卵巢，30%来自肾上腺，50%来自外围组织的雄烯二酮的转化。而雄烯二酮50%来自卵巢，50%来自肾上腺。去氢表雄酮则大部分来自肾上腺。

皮肤含有多种酶，使血中的雄激素前体转化为雄激素，引起生物效应，又能将雄激素分解结合，从尿中排出。多毛妇女皮肤比正常妇女皮肤能利用更多的激素前体，将其转化为具有生物活性的雄激素，如睾酮和双氢睾酮。

特发性多毛和多囊卵巢综合征者体内雄激素的生产率与睾酮的代谢率均高于正常妇女，其靶器官表现的对雄激素的活性也明显升高。

五、多毛症的病理生理

正常女性血中主要的雄激素是睾丸酮，对雄激素敏感的组织，如毛囊，睾丸酮先由5-aα-还原酶转化为双氢睾丸酮。轻、中度多毛症女性，几乎都有雄激素水平的增高或5-α-还原酶活力的增强。

雄激素来自卵巢和肾上腺，以卵巢为主。约1-5%患者血17羟-孕酮增高，提示成年晚发CAH。在正常女性，65%的血清睾酮与SHBG结合，游离睾酮仅占1-2%。相反，血清雄烯二酮85%与ALB结合，10%与SHBG结合。多毛妇女的SHBG多降低，总睾酮轻度增高，游离睾酮即明显增高。测定游离睾酮更好地反映雄激素的活性。大多数轻、中度多毛症妇女血游离睾酮的比例增高。多毛妇女5-α-还原酶活性增强，使毛囊中睾酮转化为双氢睾酮增多。因此，许多被认为是特发性多毛症者血清睾酮正常，而葡萄糖醛酸雄烷二醇水平增高，说明这些患者的5-a-还原酶活性增强。

六、临床表现及实验室检查

1、毛发分布异常：正常女性上唇、鬓角、乳晕周围、腹部及四肢可见终毛。但需与原毛发分布相比，与同龄、同族女性比较。华人正常女性前胸、耻骨上三角、大腿内侧、腰骶部、背上部、耳、鼻处很少有粗毛。女性多毛者还可有男性秃顶，颞侧脱发。

2、男性化：肌肉发达，声音变粗，阴蒂增大，乳房萎缩，闭经等。应注意分泌雄激素的肿瘤，发生于卵巢或肾上腺。

3、实验室检查：①血睾酮升高。正常女性20-80ng/dl，>200ng/dl应疑有产生雄激素肿瘤，测定游离睾酮意义则更大。②尿17-酮(17-ks)升高。升高明显伴17－羟类固醇增高，雄激素来自肾上腺可能性大。③血17－羟孕酮升高，尿雌三醇增多应考虑CAH，中剂量地塞米松(3mg/日′5天)抑制试验，17-ks下降可证实为CAH。④血LH明显升高，或LH/FSH>2伴卵巢增大应疑为多囊卵巢综合征。⑤肾上腺、卵巢的B超和CT检查，可发现增生或肿瘤。

如多囊卵巢综合征(PCOD)：主要表现为多毛、肥胖、月经稀发或继发闭经、不育、卵巢增大，血LH升高，FSH相对不足。尿17-ks无升高。

如柯兴氏综合征：除多毛，闭经外，有向心性肥胖，血皮质醇升高，尿17-OH升高，尿游离皮质醇升高。

如先天性肾上腺皮质增生：多见21或11-b羟化酶缺陷，有外生殖器畸形，血17-羟孕酮升高，尿孕三醇增多。迟发型CAH有时不易鉴别。

七、多毛症的常见病因

先天性因素：它包括家属性多毛症、过早发育症、男性两性畸形和原发性多毛症4种。原发性多毛症是由于毛囊对内源性雄激素过敏或外周2氢睾丸酮增加引起的。家族性遗传性多毛症可因血浆睾酮水平升高，或睾酮在毛囊中转化为二氢睾酮增多所致，有家族性遗传性多毛症的女性患者中，其体毛比正常人略多，细而长，分布如男性，可能系毛囊对雄激素比较敏感，受体丰富，对体内正常量雄激素或外源性小剂量雄激素均能引起多毛症之故。

内分泌因素：

1、卵巢疾病导致的多毛症：最常见于多囊卵巢综合征，约占多毛症的90%。可伴有阴蒂肥大，由于多囊卵巢时其芳香化酶，3β-羟类固醇脱氢酶受抑制及P450C，17和20-裂解酶活性增强而使得卵泡膜细胞增生，合成雄激素增多而发生多毛症及男性化表现。其典型临床表现为月经不调、不育、肥胖和多毛。绝经期、卵泡膜增生症等妇女，会得多毛症。卵巢肿瘤如卵巢生殖细胞瘤，门细胞瘤，卵巢性索瘤及肾上腺残余细胞瘤等可合成分泌雄激素，引起多毛症与男性化表现。

2、肾上腺疾病导致的多毛症：

①先天性肾上腺皮质增生，为常染色体隐性遗传，以21-羟化酶缺乏最为常见。肾上腺P450 C2l-羟化酶缺乏，P450 C11-羟化酶缺乏和3β-HSD缺乏时，肾上腺皮质醇合成障碍与减少，可引起ACTH代偿性分泌增多，导致雄激素分泌过多和肾上腺皮质增生，此时青年女性患者可有不同程度的多毛症与男性化表现，即闭经，喉结出现与声音低沉等异常。

②肾上腺肿瘤：单纯分泌雄激素的肾上腺肿瘤临床少见，多伴有男性化表现。肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质癌时，可以合成分泌过多的雄烯二酮，去氢表雄酮及睾酮等雄激素，从而引起多毛症与女性男性化表现。

③库欣综合征：无论是肾上腺皮质肿瘤、异位内分泌肿瘤或垂体分泌过量ACTH的库欣病，ACTH分泌增多引起双侧肾上腺皮质增生，发生皮质醇增多症，ACTH多来源于脑腺垂体嗜碱性细胞或嫌色细胞，较少来源于异位ACTH综合征，即某些恶性肿瘤如肺癌等，肾上腺皮质增生经常分泌肾上腺雄激素增多，而引起女性闭经，多毛与男性化表现。

中枢脑部病变：如脑炎，多发性硬化症和颅骨内板增生引起的多毛症。大脑损伤后：如脑炎，多发性脑硬化症，松果体肿瘤及颅骨内板增生症等可有部分患者雄激素分泌增多，而诱发多毛症。下丘脑与垂体性：下丘脑与腺垂体肿瘤，腺垂体嗜酸性细胞腺瘤，嗜碱性细胞增生与腺瘤等，可使肾上腺皮质增生，而引发多毛症，肢端肥大症也可有多毛症表现。

药物因素：外源性雄激素可导致多毛症。甲基睾丸酮、丹那唑、合成孕激素和其他合成类固醇都可能引发毛发过度生长和痤疮。

特发性多毛症：指不能确定病因的多毛症。5%~6%的多毛症患者属此类。其病因可能与外周毛囊皮脂腺单位的细胞受体对雄激素的敏感性升高和5α-还原酶活性增强有关。

其它：如肥胖、青年型甲状腺功能减退引起的多毛症、妊娠、有精神性厌食、精神紧张或受到局部刺激等引起的多毛症。胰岛素抵抗、高胰岛素血症均可引起卵泡膜细胞增生而合成分泌雄激素过多，发生多毛症及男性化表现。

女性多毛症在门诊常常可以见到，但是程度差别很大。

八、多毛症的诊断

首先应仔细询问患者发病和病程进展速度，月经周期及服药史，因多毛症和男性化及毛发过多三者病因和治疗不同。多毛和男性化的发病年龄与进展速度能提供有价值的鉴别依据。例如肾上腺雄激素分泌瘤和卵泡膜细胞增殖症病情进展迅速，男性化明显；而一般库欣综合征、多囊卵巢综合征等病情进展缓慢。

实验室检查方面应测定血睾酮总量，如血睾酮总量＜0.6ng/ml（60ng/dl）且月经正常，没有必要做进一步检查。如果血睾酮总量≥0.6ng/ml，伴闭经或月经稀少，应先测定TSH和PRL，以排除高PRL血症，并采用B超进一步排除多囊卵巢综合征。

高度怀疑先天性肾上腺皮质增生症时，应加测血17-OHP或做进一步的肾上腺影像检查。如果除血睾酮轻度升高外，其他检查均正常，则多囊卵巢综合征的诊断基本成立。

九、多毛症的治疗

病因治疗是处理多毛症的基本原则：

1、去除病因：如手术切除治疗肾上腺或卵巢肿瘤；肥胖减肥；药物性停药等。

2、药物治疗

3、美容治疗：包括剃毛和脱毛、电解除毛和激光脱毛等。

由于绝大多数患者存在高雄激素血症，非药物治疗不能阻止毛发的再生而需要加用药物治疗。目前用于治疗女性多毛症的药物有很多，常用选择如下：

（1）口服避孕药：2008年内分泌协会的临床实践指南建议口服避孕药作为多毛症治疗的首选方案。口服避孕药可抑制黄体生成素（LH）的分泌，减少LH依赖性的卵巢雄激素合成。孕激素可使睾丸酮代谢率增快，雌激素还能刺激SHBG的生成。一般应用含30~35μg的炔雌醇，以达到LH的有效抑制。

副作用为水肿、体重增加、恶心及乳房压痛，高甘油三酯血症及糖耐量异常。

（2）螺内酯：其结构与孕酮相似，可抑制性类固醇激素的合成，拮抗雄激素的作用，对5α-还原酶的抑制特别明显。螺内酯的使用从50mg每天2次起始，必要时逐渐增加至100mg每天2次。总体上耐受性良好，不良反应包括高血钾、胃肠道不适、乳房胀痛和不规则月经出血。螺内酯与口服避孕药的作用机制不同，如两药合用对多囊卵巢综合征和特发性多毛有较好疗效。

（3）非那雄胺：非那雄胺抑制2型5α-还原酶活性，但对1型5α-还原酶无作用，主要用于治疗前列腺增生，亦可用于多毛症治疗。一般剂量为5mg/d，治疗6个月后可见效。

（4）氟他胺：拮抗雄激素的作用较强，主要用于治疗前列腺癌。治疗多毛症时可有相当效果，但可能诱发肝损伤，不建议该药作为多毛症的常规用药。

十、注意事项

所有这些药物都是抑制性的，停药将导致症状复发，故育龄期女性应连续用药。拟妊娠时，要停用所有药物，尤其是抗雄激素药物。药效显现需要一定的时间（至少6个月），之后才能考虑是否需要改变剂量、换药或加药。

参考文献：

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