病例点评：后纵韧带骨化

　　(点评人：空军军医大学唐都医院脊柱神经外科李维新教授)

　　病人是混合型的后纵韧带骨化。什么是混合型?后纵韧带骨化分为连续型和节段型，混合型就指的是既有连续型也有节段型，会形成的状态：第一，后方有颈椎管的狭窄，狭窄压迫脊髓有脊髓型的症状，脊髓压迫长阶段的缺血受压，患者下肢的症状很严重;还有，后纵韧带骨化是生长性的、进展性的，只要有活动，就一定会生长，不连续的混合型最后会发展成长节段的、连续性的后纵韧带骨化，病人到那时候可能下肢功能完全丧失，卧床。这种病人的转归一般为肺部呼吸肌无力，肺部感染，最后死亡。

　　像这种后纵韧带骨化发病率还是比较高的。术式有很多，比如说节段型的、单点的后纵韧带骨化，一般可以从前路做，创伤小。

　　术前影像学资料

　　还有种观点是可以从后路做半开门的手术，只要病人的颈椎曲度好;对于颈椎曲度不好，但也没有发生颈椎强直，就是已经固定的后凸的病人是否可以做半开门手术?这种病人肯定不能做!

　　还有，介于这之间的情况，后仰时曲度可以，正常位时曲度不行，有些术者趋向于做半开门的手术，为了让患者颈部可以活动。这是一个好的出发点，但是随着我们给这样的病人做手术越来越多，随访发现这种病人还是要做后方的固定手术、融合手术、减压手术，对这种病人来说是一个比较好的选择。为什么呢?这是进展性的疾病，进展的因素有几个呢?第一，微动，只要病人的颈椎在动，后方的后纵韧带受到刺激，就一定会逐渐地发生骨化，骨化的程度就越来越重，而且节段越来越长，所以固定对骨化本身就是一个缓解、止抑的过程。通过固定之后，后纵韧带骨化体积会减少，节段会缩短。第二，病人已经有后凸了，通过单开门手术无法去矫正后凸，这时侧块钉棒融合手术对后凸反而是有利的。

　　所以，根据本病例的病人特点，做了后路椎板减压+后方的曲度重建的融合手术。病人手术后，椎管狭窄的状况就完全缓解了。脊髓的血供恢复之后，病人逐渐可以走路，下肢踩棉花感也逐渐消失，上肢酸痛麻胀的感觉也缓解了。

　　术后影像学资料

　　这个病人比较特殊，腰椎还有一个神经鞘瘤，对颈椎这么长阶段的颈椎管狭窄来说，腰椎的神经鞘瘤可以之后再处理。观察一段时间，颈部脊髓恢复差不多时，腰椎的神经鞘瘤实际上可以通过开窗手术或者显微手术、通道手术都可以完成。

　　所以手术有先后的顺序，一般压迫最重的为首先考虑。有的上下压迫都很重，需先做上面。这和检修水管和电路一样，首先要解决上面的问题。这就是本病例中病人的特点以及我们要在手术当中的一些考虑。

　　复查影像学资料