盆腔炎性疾病之子宫内膜炎

  子宫内膜炎（Endometritis）是发生在女性子宫内膜的炎症，也是盆腔炎性疾病（PID）中常见的类型之一。常见的临床表现主要有腹部具有疼痛感、非月经期患者出现阴道流血、月经周期不稳定、月经期持续时间长、淋漓不净等。引起子宫内膜炎的主要因素为流产、采用避孕器具、体内雌激素的下降、月经期间进行性行为等。子宫内膜炎如果不能得到很好的治愈，可能导致子宫肌炎的发生，严重者引起急性盆腔炎甚至败血症等。临床上常常采用抗生素和人工周期雌孕激素进行口服，并进行阴道的冲洗上药。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

诊断方法

子宫内膜炎的诊断方法包括病原微生物检查、宫腔镜检查、超声检查、病理学检查及细胞因子检测等等。

超声学是评价子宫内膜最直接的方法，多普勒超声下正常子宫内膜厚度一般约在9~10 mm 间, 容积不应该<2 ml, 多普勒面积显示多在 5 mm2 以上。黄体中期子宫内膜厚度<7 mm, 将严重影响受精卵的着床。

    病理诊断标准为子宫内膜上皮细胞及间质细胞存在炎性细胞浸润。子宫内膜因长期或反复受浆细胞及淋巴细胞侵袭，可导致间质纤维化及腺体萎缩，对月经周期性反应不敏感而缺乏良好分泌的机能，浅表的宫内膜可糜烂、溃疡以及鳞化。老年性子宫内膜炎的内膜菲薄，仅见少许或见不到腺体，间质部出现大片的纤维或肉芽组织。

   正常情况下，子宫内膜的血管活动呈周期性改变, 子宫血流舒张末期血流逐渐升高, 黄体中期达高峰;而炎症状态下, 子宫动脉动力指数、阻力指数值持续增高, 血管阻力高, 组织血液灌注减少,子宫内膜的血供不良, 影响子宫内膜的发育,孕卵不能着床或着床后稳定性差。MRI的T2加权像中子宫内侧紧贴高信号密度的子宫内膜层,外侧则被等信号密度的子宫肌层包绕,上有一明显的低信号密度区域称为子宫内膜-肌层交界区(endometrial myometrial  interface, EMI), 它维持正常月经、精子输送及受精卵的种植等子宫正常生理功能中起到至关重要的作用。子宫内膜炎症时, 于月经中期观察, 超声下可见EMI区为低回声,呈现渗出性改变。

    慢性子宫内膜炎(chronic endometritis, CE)影响子宫内膜腺体的分泌状况, 可造成胚胎着床障碍,局部炎性细胞的浸润和炎症介质的渗出可引起细胞毒作用, 不利于精子成活和胚胎着床。引起炎症的病原体可激发机体的免疫反应,产生大量致敏的活性细胞及多种细胞因子、炎性细胞, 杀灭和吞噬精子; 免疫抗体可干扰正常胚胎和内膜间的组织相容性,影响胚胎着床和胚胎发育。病理检查可见大量炎性细胞渗出, 间质水肿, 严重时, 炎性渗出破坏腺体。

治疗

    抗炎治疗  在子宫内膜炎中应尽早进行, 如莫西沙星、抗结核药物及非甾体抗炎药物。莫西沙星为人工合成的喹诺酮类抗菌药, 是一类较新的合成抗菌药。具有抗菌性强、抗菌谱广、不易产生耐药, 并对常见耐药菌有效、半衰期长、不良反应少等优点, 对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌有广谱抗菌活性, 抗菌机制为干扰细菌Ⅱ、Ⅳ拓扑异构酶。盐酸克林霉素注射液适用于链球菌、葡萄球菌及

厌氧菌所致的感染, 对厌氧菌感染作用尤为明显。克林霉素磷酸酯为化学半合成的克林霉素衍生物, 它在体外无抗菌活性, 进入机体迅速水解为克林霉素而显示其药理活性, 故抗菌谱, 抗菌活性及治疗效果与克林霉素相同。克林霉素对革兰阴性球菌和厌氧菌有很强的抗菌活性, 包括革兰阳性球菌, 对女性生殖系统感染有特效。

   非甾体类抗炎药  常见药物包括对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬等（吲哚美辛、萘普生、罗非昔布、塞来昔布）可以改善子宫内膜微循环。

宫腔灌注  粒细胞集落刺激因子(G-CSF)宫腔灌注是治疗子宫内膜炎症的一种新方法。另外, 抗生素宫腔灌注,庆大霉素、克林霉素、甲硝唑甚至糖皮质激素宫腔灌注也是治疗内膜局部炎症的一种方法, 但药物浓度仍需进一步研究。

    抗生素联合妇科千金片   治疗子宫内膜炎取得了显著的临床疗效。中医认为子宫内膜炎是因为有热毒，有阻滞的湿热及凝滞的寒湿造成。妇科千金片具有清除热量解除潮湿的特点。妇科千金片主要用于由于阻滞的湿热引起的腹痛、白带异常、神经疲劳乏力等症状。妇

科千金片主要的成分为: 千斤拔、穿心莲及金樱根等中药共8 味，解除潮湿、消散淤血是千斤拔的疗效，消除热量清凉血液，解除毒素消除肿痛是穿心莲的功效，牢固胃肠是金樱根的疗效。妇科千金片主要有使气血和调得到促进，使子宫内膜得到修复，机体的免疫力得到提高的特点。另外妇科千金片有抑制细菌、抵抗炎症、缓解疼痛的特点。

中医治疗：建议请中医把脉后辩证施治，例方：苍术10 g，黄柏10 g，牛膝10 g，连翘15 g，赤芍12 g，丹皮12 g，生薏仁15 g，桃仁10 g，丹参20 g，柴胡10 g，红藤15 g，生甘草10 g。若伴有乏力，舌体胖大、边有齿痕等气虚之象，加太子参15 g，炒白术12 g，云苓15 g；若经血淋漓不断，或产后恶露量多，加益母草20 g，三七粉3 g(冲服)，蒲黄炭10 g以化瘀止血；若腹痛甚，加木香6 g，元胡10 g，川楝子10 g 以行气止痛；腰骶酸痛明显者，可加川续断20 g 补肾强腰。上述药物煎后取汁，每日3 次，7 日为1 个疗程。也可以中药保留灌肠治疗。

    抗炎联合妈富隆治疗  月经周期第5 天，在基础治疗同时口服短效避孕药妈富隆1 次/d，每次1 片，连服21 d。1 次月经妈富隆是一种低量高效复合型口服避孕药，是雌、孕激素复合制剂，其雌、孕激素搭配比例合理，可促使炎性子宫内膜完整脱落，又可使内膜尽快修复，周期性用药可达到快速止血和调经作用。因激素含量低，撤退出血少，胃肠道等不良反应少，患者依从性好。