偏头痛诊断与防治专家共识

中华内科杂志2006年8月第45卷第8期

偏头痛是一种常见和慢性的神经血管疾患，患病率为5％～10％，儿童期和青春期起病，中青年期达发病高峰，女性多见，常有遗传背景。偏头痛有着相当的危害，它不仅因频繁和严重的头痛导致患者的学习与工作能力下降、生活质量降低，而且也与脑卒中、情感障碍等多种疾患相关。世界卫生组织将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。当前，我国偏头痛诊治的现状不容乐观，突出表现为诊断混乱和防治不规范，患者的就医率、正确诊断率和规范治疗率都很低。为此，在参照多个国际性偏头痛防治共识和指南的基础上，制定本共识，适用于神经科、普通内科和全科医师。吉林省人民医院眼科李晓明

偏头痛诊断与防治专家共识

偏头痛诊断与防治专家共识组

偏头痛的相关概念

偏头痛特征是发作性的、多为偏侧的、中重度、搏动样头痛，一般持续4-72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声或活动可加重头痛，安静环境中休息则可缓解头痛。

儿童期偏头痛多见男性，发作时间较短，双侧头痛和胃肠道症状多，少有先兆，畏光、畏声症状可由他们的行为来推断。有时表现为周期性呕吐或腹痛。

先兆指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状，表现为视觉、感觉、语言、运动等的缺损或刺激症状。大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形。感觉症状多呈面-手区域分布。先兆症状一般在5-20min内逐渐形成，持续不超过60min。不同先兆可以接连出现。

偏头痛主要有无先兆偏头痛（普通型偏头痛）和有先兆偏头痛（经典型偏头痛）。以往曾将偏头痛诊断为"血管性头痛"、"神经性头痛"或"血管神经性头痛"。1998年后，国际头痛协会（IHS）就不再推荐使用。而现在的"血管性头痛"则属于继发性头痛。

偏头痛的分类和诊断

1、偏头痛的分类[1-3]：2004年HIS的第二版"头痛疾患的国际分类"（ICHD-2）将偏头痛归为原发性头痛，包括6个亚型（表1），以无先兆偏头痛和有先兆偏头痛为常见。

表1 国际ICHD Ⅱ 偏头痛分型

2、偏头痛的诊断[1，3-6]：偏头痛的诊断主要依据临床表现，在询问病史时应注意头痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状、先兆表现以及活动对头痛的影响。患者头痛日记有助于诊断。在临床实践中，首先要排除继发性头痛，然后再考虑是否有其他类型的原发性头痛。出现以下情况要进行神经影象学检查：（1）异常的神经系统检查发现；（2）头痛频率或程度的急性加重；（3）头痛性质变化；（4）50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛；（5）多种治疗无效的头痛；（6）有头晕、麻木等其他症状。脑电图、TCD等检查不推荐作为常规诊断检查。

HIS制定的诊断标准具有可操作性，是最常用的诊断工具。无先兆偏头痛的诊断标准见表2。有先兆偏头痛的诊断标准见表3。如典型先兆后的头痛不符合偏头痛性头痛的特点，应诊断为伴非偏头痛性头痛的典型先兆；如典型先兆后无头痛发作，应诊断为不伴头痛的典型先兆；如先兆表现为肢体无力，诊断为偏瘫性偏头痛，若其一级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫性偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛。先兆表现为后循环系统支配的神经组织受累，如构音障碍、耳鸣、听力下降、复视、意识改变、双侧感觉异常等，而非肢体无力时，诊断为基底型偏头痛。

如只比诊断标准差一项，但又不符合其他头痛的诊断标准，可诊断为很可能的偏头痛。

表2 无先兆偏头痛的诊断标准

表3 伴偏头痛性头痛的典型先兆的诊断标准

三、偏头痛的治疗

首先应加强宣教，使患者对头痛的发病机制、临床表现及治疗过程有所了解，解除不必要的忧虑，提高治疗的顺应性。鼓励患者做头痛日记。 偏头痛防治的基本原则：（1）帮助患者确立科学的正确的观念和目标；（2）保持健康的生活方式；（3）寻找并避免各种偏头痛诱因；（4）充分利用非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；（5）药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类。中药被广泛应用，但尚需要更多的循证医学证据。

1.急性发作期治疗[2-9]：急性发作期治疗的目的是迅速缓解疼痛、消除伴随症状并恢复日常功能。分为非特异性治疗和偏头痛特异性治疗两种。

非特异性治疗药物包括：（1）非甾体类抗炎药（NSAIs），如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生钠等及其复合制剂；（2）巴比妥类等镇静药；（3）阿片类药物。后两类药物易成瘾，应慎用，仅适用于其他治疗无效的严重病例。 特异性治疗药物有：（1）麦角胺制剂。（2）曲坦类药物。

药物选择需要根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况及其他因素综合考虑。可采用阶梯法选药，首选NSAIDs，效果不佳，再改用偏头痛特异性药物。亦可分层选药，轻中度头痛、严重头痛但以往发作对NSAIDs反应好者选择NSAIDs；中重度头痛、对NSAIDs反应差直接选用偏头痛特异性药物。有严重的恶心和呕吐时，选用胃肠外给药更佳。胃复安、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。急性期治疗应尽早使用，但不宜多用，以避免造成药物滥用性头痛。

2、预防性治疗[2-7.10]：目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、增加急性期发作治疗的疗效。

预防性治疗的原则：（1）排除止痛药物的滥用；（2）循证地选择疗效确切且不良反应少的药物；（3）从小剂量开始，逐渐加量；（4）在4-8周内综合评估疗效；（5）应坚持足够的疗程，一般为3-6个月；（6）确立正确的预防期望有助于提高治疗顺应性。 适应症：（1）近3个月平均每月发作至少2次或头痛日超过4d；（2）急性期治疗无效或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗；（3）每周至少实际涌次以上的镇痛药物；（4）特殊类型的偏头痛、先兆期过长的偏头痛或偏头痛梗死；（5）患者的倾向；（6）月经性偏头痛。 常用药物包括：（1）钙离子拮抗剂，其中盐酸氟桂利嗪循证医学证据较多；（2）β肾上腺素能受体阻滞剂，其中普萘洛尔，噻码洛尔有较多的循证医学证据；（3）抗癫痫药，如丙戊酸和托吡酯；（4）三环类抗抑郁药，如阿米替丁；（5）5-HT拮抗剂，如苯噻啶；（6）其他：大剂量维生素B2、镁剂、肉毒素A局部注射及中药。选择药物应综合考虑患者的个体情况和药物的药理作用及副作用。

参考文献：（略）

偏头痛诊断和防治共识专家组成员（以下按姓氏笔画为序）：江苏省人民医院（丁新生、万琪），北京协和医院（万新华），解放军总医院（于生元），上海复旦大学附属华山医院（乔向阳），上海交通大学附属仁济医院（李焰生），北京协和医院（李舜伟），郑州大学第二附属医院（李建章），山东大学齐鲁医院（周盛年），浙江大学附属邵逸夫医院（胡兴 越），大连医科大学附属第二医院（尹琳）