手汗症手术相关问题系列答

目前对于手汗症的诊治，网上的内容良莠不齐，大家对很多问题可能会觉得糊涂。现将我个人的知识、经验和观点汇总如下，供大家参考。（刘彦国 发表时间2016-4-24）北京大学人民医院胸外科刘彦国

什么情况才算手汗症？手术的适应证标准是什么？

手汗症多数是20岁左右的年轻人，常年手掌湿湿的，甚至会滴水，往往还合并有足多汗，以及腋窝多汗。正常生活、学习、工作、社交很受影响，造成心情很郁闷，很痛苦。但在诊断上，目前还没有确凿的客观标准，主要看病症造成的痛苦情况。如果确实很受煎熬，急切希望治疗，就是手术的适应证。曾经有严重的肺炎、胸膜炎、肺结核、心动过缓者，不宜手术。

胸腔镜交感神经手术是目前手汗症治疗唯一有持久的疗效的方法！

交感神经手术治疗手汗症的原理是什么？

 人体的汗腺是受交感神经支配（是内脏神经的一种）。手汗症病人胸交感神经兴奋性增加，造成手掌过多出汗。只要去除一部分到达手掌的交感神经，就可以达到纠正手掌多汗的目的。支配手掌的交感神经来源于胸部，只有在胸腔内交感神经才是和感觉神经、运动神经分开的，在这里切断交感神经不会造成任何其它影响。

手汗症手术的效果怎么样？

对于纠正手掌多汗，整体的有效率在95%以上。对于腋下多汗，只要手术方式选择好，有效率也能接近90%。对于脚汗效果不好，仅少数病人能有所减轻。

手汗症手术的安全性怎么样

安全是任何疗法赖以存在的根本！交感神经位于胸腔里面，脊柱两旁，位置比较深，所以手术需要在全身麻醉下做才最安全。手术中器械和内镜要进入到胸腔，推开肺组织看到并切断交感神经。所以严格说起来也是有一定危险性的。尤其是肺组织与胸壁之间有粘连时，可能损伤肺，引起气胸、血胸等并发症。另外还包括麻醉并发症、心脑血管并发症、肋间血管出血等其它危险性。但整体而言，它是一个安全性相对较高的微创手术。只要规范操作，上述危险情况及并发症的发生概率还是很低的。如何减少或规避风险，我觉得需要注意两方面：第一．医生的经验和医院的整体实力很重要。客观地说，这个手术技术门槛不是很高，所以好多小医院都在尝试开展，甚至包括一些地方的中医医院和小诊所。他们往往经验有限，治疗过程很小的环节，都可能会出现纰漏，另外对于神经的认识不足，影响医疗安全和最后的效果。第二. 不要相信各种吸引眼球的所谓“新”方法。交感神经链在胸腔里面，利用一个最小的切口，在安全的麻醉下轻轻地切断神经，手术即告结束。这是一个最合理的做法。一些单位和医生，出于吸引病人，吸引眼球，制造出各种所谓“创新”的噱头。其实往往是舍近求远，舍易求难，反倒增加手术风险，影响手术的安全性。希望大家加以甄别，理性选择。

手汗症手术的副作用有哪些？

交感神经是人体有复杂功能的重要结构，手术切断这一组织势必会产生一些副作用。但到底有哪些，重不重？是患友们非常关心的问题。到目前为止，人们观察到的副作用主要就是代偿性躯体多汗，也就是手不出汗了，转移到前胸后背出汗增多。还有个别病人手掌过于干燥。有些病人术后胸背部会有些疼痛，刀口附近会有点麻木感，但都能逐步恢复。其它的，比如对心肺功能的影响，理论上会有，但从目前研究看十分轻微，不必担心。北京大学人民医院胸外科刘彦国

代偿性多汗是否出现，以及严重程度怎样，最主要的影响因素是手术对交感神经的干扰程度。以往的手术方法如T2切断术，为什么代偿多汗那么厉害，就是因为它去交感化的范围广，程度重（交感神经是从一段一段的脊髓发出来逐渐上升到颈部和上肢的，切的越高意味着越多的神经传导不上去）。后来改良到T3，又到T4，能够实现手掌的去交感化并保证疗效，又基本不影响其它部位和脏器，代偿多汗的问题明显减轻，有的病人甚至完全没有代偿。我个人的观点是，只要能保证疗效，对神经的干扰程度务必要越轻越好。这也是我主张降低切断位置的原因。

手汗症手术究竟应该切T3还是T4？

这是大家经常讨论的问题。首先必须说明的是，两种术式都是手汗症治疗的有效方法，而且区别不太大，只是各有特点。T3切断手术后有效率接近100%，但个别病人会出现手掌过于干燥，反倒不舒服，另外代偿性多汗发生率会高一些，也会严重一些；T4切断术有效率约为95%，有一少部分病人术后手掌有点潮湿，但一般不影响生活，个别病人效果不佳。T4切断术最大的优点是代偿性多汗极少，而且症状轻微，基本不用担心。我个人更推崇T4切断术。当然，如果病人要求做T3切断，也完全是可以的。有时候还会有很特殊的情况，就是本来计划做T4，结果进去以后看到T4附近血管和神经紧贴在一起，分不开，为了避免出血，临时改为T3切断。也有从T3临时改为T4的。

关于T3与T4的区别，我认为可以这样理解，两者是同样的一种药，T3相当于是2片的量，T4相当于是1片半的量。

吃1片半能到95%的有效率，且安全、副作用轻，那么吃1片半就可以了。如果万一比较倒霉，效果不好，还可以再补充吃半片（二次手术做T3切断），总归是有补救措施。

你说我就是要追求100%有效，那就吃2片，可是2片副作用（代偿性出汗）就可能会大一些，重一些，而且这种副作用是终生的，没有办法治疗的。就像以前有一个药叫链霉素，抗菌效果不错，但用多了会产生耳毒性，导致不可逆转的听力下降。这非常麻烦。

手术后又有点出汗怎么办？

有两种可能，一种是有部分病人在术后1周左右的时候手突然出汗，几天后自行消失或明显减轻，这叫 “术后一过性出汗”，全世界均有报道，我们也曾遇到过不少，T3、T4两种术式都会有。原因还不完全清楚。但完全不用担心，就是个暂时现象。

还有一种情况，就是手术后手汗较术前减轻，但还是会出一些，只要是不重，正常工作生活影响不大，就可以不管它。不用担心它会越来越重又回到术前那样，一般不会。我们注意到有些病人术后手一直干燥，突然有一点出点汗，紧张地不得了，以为就复发了，以为会越来越重，但过几个月发现，并没有加重的趋势，出就出点，啥事也不影响，所以也就坦然了。当然，确实有极少数病人，术后手汗会复发，几个月，几年后复发的都有。我们遇到过，T3切断、T4切断的病人都可能会有。为什么复发，原因很不清楚。其实就像吃药一样，即便是再好的药，也很难做到100%的有效，尤其是100%的终生有效。

如果确实复发，且症状严重，影响正常生活工作，可以通过再次手术的办法治疗。

关于代偿性多汗，给同行说一些我自己的观点

我常常想，我们给别人治病，一个最基本的底线就是，不能给人家“祛旧病，添新病”。代偿性多汗是交感神经手术后比较常见的一个副作用，如果症状严重，很可能会成为一个让人很难受的新问题。如果手术后效果不佳，还可以通过再次手术弥补。但如果手术后出现了严重的代偿性多汗，目前没有任何治疗办法。

有问题不要紧，就怕有了问题没有解决办法！有的医生在术前给病人反复讲，人总是要出汗的，手掌不出了，躯体出汗一定增加。病人出于治疗的迫切心，对于手术后出现的的代偿性多汗也就认了。但随着时间延长，原来手出汗的痛苦逐渐忘却，代偿性躯体出汗的问题就逐渐显现，成了一个新的问题，有特别严重的甚至后悔做手术。如何预防代偿性多汗，最核心的办法就是降低切断交感神经的位置。这是我们的经验和国内外实践证实的问题。

 刘彦国

北京大学人民医院胸外科胸部微创中心主任医师

中国医师协会胸外科分会手汗症专家组副主任委员 

中国手汗症微创治疗协作组副组长