痔

1．概述  痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛扩大，曲张所形成的柔软的静脉团。男女老幼皆可患病，分为内痔、外痔和混合痔。有“十人九痔”之说。资料统计：发病率为59.1%。祖国医学如《黄帝内经》有 “筋脉水黄解，肠僻为痔” 之说。

痔概念的演变：18世纪认为痔是突出的静脉团，是各种原因造成的血管病变；20世纪70年代认为痔是人人皆有的正常解剖结构，是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫（Anal Cushions)。近年来认为肛垫的病理肥大即称为痔病。山西中医药大学附属医院肛肠科李鹏

2．病因病理

2．1解剖因素  直立体位；位于腹腔的最下部；直肠上静脉无静脉瓣；血管穿越肛周丰富的肌肉群；大便时腹压增高；直肠黏膜下层组织疏松，血管壁周围阻力小。  

2．2大便异常，久泻久痢，长期便秘。

2．3不良饮食习惯，过食肥甘厚味，辛辣刺激之品。

2．4不良的排便习惯，蹲厕过频或时间过久。

2．5不良体位，过度疲劳，久坐，负重，妊娠、久站，久行。

3．诊断

3．1主要症状    便血：无痛性便血，血与大便不相混合，排便时手纸带血，滴血或射血，出血呈间歇性。脱出：痔核增大时，可在排便时脱出肛外，若严重时，不能回纳，可形成内痔嵌顿。

3．2次要症状 粘液、疼痛、瘙痒。

3．3内痔的分期

Ⅰ期：便血、不脱出。

Ⅱ期：便血、脱出能自复。

Ⅲ期：便血少或不出血、脱出不能复。

内痔嵌顿：痔核脱出，不能及时回纳，因充血          、水肿和血栓形成，可致肿痛、糜烂、坏死而成为内痔嵌顿。

4．鉴别诊断

4．1直肠脱垂  脱出物是环状或螺旋状，表面光滑，一般不出血，脱出后有粘液分泌。

4．2直肠息肉  多见于儿童。一般单个有蒂，头圆，表面光滑，质较痔核硬，可活动，容易出血，但多无 射血、滴血现象。

4．3肛乳头肥大    呈鼓锤状，灰白色，表面为上皮，质地较硬，无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者，可脱出肛外。

4．4直肠癌    粪便中混有脓血、黏液或腐臭的分泌物，大便变细，便次增多，里急后重，可触及菜花状块物，或凹凸不平，溃疡，质地坚硬，推之不移。

4．5下消化道出血   UC，克隆氏病，直肠血管瘤，憩室病，家族性息肉病等，都有不同程度的出血，结肠镜，或X钡灌肠鉴别。

5．辨证治疗

5．1内治法    适用于一，二期内痔；内痔嵌顿伴有继发感染；年老体弱或兼有其它疾病，不能手术者。

风伤肠络：  

症状：大便带血，滴血或喷射状出血，而色鲜红，或有肛门瘙痒。

舌脉：舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

治则：清热凉血祛风。

方药：凉血地黄汤加减。

湿热下注：

症状：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热。

舌脉：舌红，苔薄黄腻，脉弦数。

治则：清热渗湿止血。

方药：   脏连丸。

气滞血瘀：

症状：肿物脱出， 或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则有血栓形成，触痛明显。

舌脉：舌黯红，苔白或黄，脉弦细。

治则：清热利湿，祛风活血。

方药：止通如神汤加减。

脾虚气陷：

症状：肛门下坠，痔核脱出，需手回纳，便血色鲜或淡，面白无华，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏。

舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。

治则：补气升提。

方药：补中益气汤加减。

5．2外治法

熏洗法：

适应症：各期内痔及内痔脱出，脱肛。

方法：加水煮沸，先熏后洗或热敷。

功用：活血止痛，收敛消肿。

方药：五倍子汤，苦参汤。

外敷法：

适应症：各期及术后换药。

方法：敷患处。

功用：消肿止痛，收敛止血，祛腐生肌。

方药：五倍子散。

塞药法：  

栓剂：栓剂。

方法：塞入肛内。

功用：消肿止痛止血。

药物：痔瘘栓、九华栓等。

枯痔法：

枯痔散、枯痔疔因副作用大，现基本不用。

5．3其它治疗

5．3．1原则    明确痔的本质，不可“见痔就治”；痔的疗效标准是症状解除，不是消除痔体；无症状的痔无需治疗；

有症状的痔无需根治；严格掌握手术适应症。

5．3．2治疗方法  肛垫粘膜保护剂（Johnson-MSD-Martin,1980)；ATZ 上皮保留术（金定国，2000）；肛垫悬吊术（Hiller,1982.Nivatvons,1982， Longo，1998)； 4、PPH技术(Longo,1999)。Treitz肌保存术（Gemsenjager，1982）；肛垫保存术（高野正博，1989）； 铜离子电化疗术；压缩疗法；痔切闭术。

二  外痔

1．定义：发生于肛管齿线之下，由痔外静脉丛扩大曲张，或痔外静脉丛破裂或反复炎症纤维增生而致的疾病。

2．特点：肛门坠胀，疼痛，有异物感。

3．分类：根据临床症状，病理特点和过程不同分为：

结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。

4．鉴别诊断：

4．1血栓性外痔：多发生于3，9点，突然肿起，疼痛剧烈，形如葡萄，色青，质硬。

4．2静脉曲张性外痔：触之柔软，腹压增大时，由  于充血，肿块增大，色紫暗，变硬，便后    按摩肿块体积可缩小。

4．3结缔组织性外痔：肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生，肥大，质地较软，痔内无曲张的静脉丛，排便及增加腹压时皮瓣无变化。

5．治疗

5．1血栓性外痔：

5．1．1内治：

血热瘀阻：肛缘肿物突起，疼痛剧烈难忍，肛门坠痛，局部可触及硬结节，色紫暗， 伴便秘，口渴，烦热，舌紫，苔淡黄，脉弦涩。

治则：清热凉血，消肿止痛。

方药：凉血地黄汤加减。

5．1．2外治：苦参汤熏洗，外敷消痔膏。

5．1．3其它疗法：血栓剥离术。              

5．2静脉曲张性外痔：

5．2．1内治：

湿热下注：便后肿物隆起不缩小，坠胀明显，甚则灼热疼痛或有滋水，便干或溏，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治则：清热除湿，活血散瘀。

方药：萆   化毒汤合活血散瘀汤加减。

5．2．2外治：肿胀明显时，可熏洗，热敷。

5．2．3其它疗法： 剥离切除术。

5．3结缔组织性外痔：

一般无需治疗。当有炎症疼痛时，可以苦参汤熏洗，或外敷消痔膏，黄连膏。当赘皮增大，影响肛门清洁时，可考虑手术切除。

三 混合痔

1．定义：是指内、外静脉丛扩大曲张、相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。具有内痔、外痔的双重症状。

2．诊断与治疗：可参照内痔外痔的诊断与治疗，不再赘述