保护性回肠造口在低位直肠癌双吻合器保肛手术中的意义

发表在：江苏医学，2014，40（24）：3055-3056。

摘要  目的 ：探讨保护性回肠造口在低位直肠癌双吻合器手术中的意义。方法 ：回顾分析收治距肛门6-7cm的低位直肠癌63例，其中双吻合器手术30例，双吻合器手术+保护性回肠造口33例。比较保护性回肠造口对术后排气、排便的影响以及对吻合口愈合的影响。结果：保护性回肠造口组28/33病人术后3天内就排气排便，未行保护性回肠造口组27/30病人手术3天以后才排气排便，两者有显著性差异。保护性回肠造口组无吻合口瘘发生，无吻合口瘢痕狭窄发生；未行保护性回肠造口组发生吻合口瘘4例，并继发吻合口瘢痕狭窄。结论：对距肛门6-7cm的低位直肠癌行双吻合器保肛手术中，保护性回肠造口可加快病人尽早进食，并预防术后吻合口瘘和吻合口瘢痕狭窄，保护病人术后排便功能。

[关键词] 直肠癌；保肛；双吻合；回肠造口；意义

低位直肠癌保肛术后吻合口瘘发生率发生率约为2.8-25% [1]，给病人带来一定的生理痛苦，也给医生带来一定的心理压力。近来我们对距肛门6-7cm的低位直肠癌行双吻合器手术保肛的同时，开展保护性回肠造口预防吻合口瘘，现探讨其意义。

资料与方法

一、一般资料

低 位直肠癌63例，其中男34例，女29例，平均年龄(57.2±8.4)岁。术前直肠指检、电子肠镜和病理检查提示肿瘤呈局限型的隆起性或溃疡性病变、肿 瘤基底小于1/2肠周径、且基底均未固定的、基底距肛门6-7cm的直肠腺癌。分为：对照组手术30例（双吻合器手术），保护组手术33例（双吻合器手 术+保护性回肠造口制作、护理、还纳）。

二、方法

1.双吻合器手术

正 中切口进腹，探查后离断肠系膜下动静脉，游离乙状结肠系膜基底部至骶前间隙，按全直肠系膜切除(TME)原则游离直肠至外科肛管上方，用超声刀裸化拟闭合 处直肠肠管，在肿瘤下方用支气管直角钳钳夹。经肛门用1：1000碘伏液500ml冲洗直肠，在支气管直角钳远端用闭合器闭合肠腔。切除标本后经肛门用管 型吻合器吻合，术毕从从耻骨上腹壁戳孔于骶前置乳胶引流管，引流管尾部接引流袋。

2.回肠造口制作

在右下腹髂前上脊与脐连线中点作一平行麦氏切口的梭型斜切口，长约3cm，最大宽度1 cm，切除皮肤及部分皮下组织直达腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，切开腹横筋膜和腹膜进腹，扩张腹壁切口至容纳2～3指。

用 血管钳在距回盲部25～30 cm末端回肠系膜上靠近肠管的无血管区戳一小孔，从该孔中穿进一条带，利用条带将回肠提出右下腹切口外至一定高度后，将条带换成支撑棒（从16号T型管剪 取一段长约6cm的乳胶管，将棉签棒插入其中制成支撑棒）。将支撑棒垂直置于切口中间皮肤表面，将支撑棒两端与皮肤缝合固定，保留支撑棒的两端与皮肤重叠 5mm，剪去多余的部分。

将系膜对侧缘肠壁纵型切开，将肠壁外翻与皮肤间断一期缝合，呈双腔造口。造口完成后马上贴康乐保1903型透明开口式造口袋。

3.回肠造口护理

术后每三天更换造口袋，第二次更换造口袋时即可撤走支撑棒。

每次更换造口袋前先在造口周围涂造口粉、再喷保护膜，最后在造口周围抹防漏膏。

4. 回肠造口还纳

术 后三个月检查吻合口愈合后，于右下腹作平行麦氏切口的梭型切口，游离造口周围组织进入腹腔，将腹腔内的肠袢拉出，用切割缝合器做侧侧吻合，封闭并切除多余 的肠袢，将吻合肠管置入腹腔。用可吸收线将腹膜、腹壁肌肉、筋膜组织作一层间断缝合。于腹壁与皮下组织之间置扁平引流管一枚，另戳孔引出，间断缝合皮肤， 一周后拔出扁平引流管。

三、统计学方法

用SPSS13.0软件行c2检验，检验水准α=0.05。

结  果

一、保护组28/33病人术后3天内就排气排便，对照组27/30病人手术3天以后才排气排便。详见情况见表1。

表1  保护性回肠造口对排气、排便的影响

                    ≦3d             >3d

保护组33             28                5

对照组30             3                27

P值                     ＜0.05

二、保 护组无吻合口瘘发生。对照组发生吻合口瘘4例，吻合口瘘发生率为13.3%，其中2例经保持引流管通畅保守治疗后痊愈，另2例行横结肠造口转流痊愈。所有 病人术后1-6月行直肠指检或电子肠镜复查吻合口，如吻合口不能通过示指或电子肠镜提示吻合口狭窄。根据吻合口狭窄厚度分为膜状狭窄（厚度小于2mm）或 瘢痕狭窄（5mm <厚度<1.5cm称唇状瘢痕狭窄，厚度>2.0cm称管状瘢痕狭窄）。保护组所有病人术后均发生膜状狭窄，对照组中有2例病人发生吻 合口膜状狭窄。对吻合口膜状狭窄病人均采用连续4周、每周1次的直肠指检（示指通过吻合口即可）治愈。对照组吻合口瘘病人均继发瘢痕狭窄，保守治愈吻合口 瘘2例病人继发吻合口唇状瘢痕狭窄，需每日扩肛；横结肠造口治愈吻合口瘘2例病人继发吻合口管状瘢痕狭窄，对该2例病人未再将造口还纳。横结肠造口2例病 人中有1例继发造口旁疝，未予手术；1例继发造口肠管脱垂，再次行手术治疗。详见情况见表2。

表2  保护性回肠造口对吻合口愈合的影响

            吻合口瘘                    吻合口狭窄                

                                       膜状狭窄     瘢痕狭窄        

保护组 33      0                      33          0

对照组 30      4                       2          4

P值        ＜0.05                 ＜0.05        ＜0.05

讨   论

一、预防吻合口瘘和瘢痕狭窄，把深处复杂性操作转化为浅部简单性操作。

低位直肠癌保肛手术深部吻合曾经是外科手术的难点，双吻合器手术的出现为低位直肠癌保肛手术提供了极大的方便，使深部吻合变得简单快捷，因而双吻合器手术很快被国内外广泛接受。

低位直肠癌保肛术后有一定的吻合口瘘发生率，目前认为主要与近端结肠是否有足够长度以及与吻合口血供、营养、感染等因素相关【2】。 除上述因素之外，我们认为吻合口处局部张力对吻合口瘘的发生有一定的影响：①直肠分为骶曲和会阴曲，会阴曲的末端接近肛门，平卧位时高出骶曲和会阴曲的最 低点约3-5cm。保肛术后接近肛门的吻合口受近端肠管重力的影响而产生一定的张力。②吻合口愈靠近肛门，直肠残端愈短而相对固定，不易随着吻合口近端肠 管蠕动而同步蠕动，可能产生撕裂。③超低位吻合是吻合器将直肠残端顶到盆腔与近端结肠断端吻合，在自然状态下吻合口近端结肠及系膜不易随直肠残端复位而进 入外科肛管中。

中高位直肠癌双吻合器手术中为预防吻合口瘘，有医生在完成吻合后对吻合口再次加强间断缝合。但在对距肛门6-7cm的低位直 肠癌双吻合器手术中，再次将深部吻合口加强缝合较为困难，有时在吻合器击发退出后甚至不能再暴露吻合口。亦有医生认为吻合口瘘病人占保肛病人仍为少数，发 生后再处理也不迟，可以通过保持引流管通畅或必要时行横结肠造口来治疗。但我们体会吻合口瘘与吻合口瘢痕狭窄密切相关，吻合口瘘即使治愈，因吻合口周围曾 有炎症，很有可能继发吻合口瘢痕狭窄，而这种狭窄均为难治性狭窄【3】，横结肠造口也往往成为永久性改道[4]。本对照组保守治愈吻合口瘘病人有2例继发吻合口唇状瘢痕狭窄，术后一直坚持每天示指扩肛，增加了病人的痛苦；另外2例虽做了横结肠造口，因2例继发吻合口管状瘢痕狭窄，恐还纳后病人排便障碍，未再将造口还纳，让人遗憾。

本组保护性回肠造口可完全转流气体和粪便，未发生一例吻合口瘘，我们推测保护性回肠造口在防治吻合口瘘方面转流气体可能起更重要的作用。我们体会回肠造口直接将近远端造口外翻与皮肤缝合简单方便【5】，不必行蕈状造口【6,7】， 我们曾尝试蕈状造口，发现蕈状造口中的远端平坦式造口可分泌肠液腐蚀皮肤引起疼痛。我们认为保护性回肠造口可把深处复杂性操作（吻合口加强缝合）转化为浅 部简单性操作（腹壁造口），极大地简化了医生的工作量，术后虽发生吻合口膜状狭窄，但这种狭窄均为用示指扩开的可逆性狭窄。

我们认为保护性回肠造口的适应症：①术前直肠指检示肿瘤下缘距肛门6～7cm。有研究报道肿瘤下缘距肛门7cm的直肠癌保肛术后易发生吻合口瘘【2】，②术中直肠游离后有一定程度的延长，切除标本后做吻合时发现吻合口（吻合器头身衔接时）距肛门6cm之内者【8,9】。③我们也同意某些学者的观点：对直肠癌双吻合器保肛术中，如吻合不满意者，或病人伴发糖尿病、或有高血压动脉粥样硬化，或者有术前放疗者，或者年龄超过70岁等，为安全起见也可行保护性回肠造口。【8】

二、病人可尽早进食，有助于体力恢复和保证好良好睡眠。

由于小肠恢复蠕动较大肠早，保护性回肠造口制作后，病人术后2-3天就从造口袋排气排便，因此术后早期即可让病人进食。而对未行保护性造口病人，有医生建议在术后5-7天吻合口瘘危险期度过后方让病人进食【10】。未行保护性造口病人术后发生便频现象较为常见，有时需夜间上厕所；而行保护性回肠造口的病人则避免上述情况的发生，有助于病人休息和体力的恢复。

三、 回肠造口不易发生并发症。

右 下腹回肠造口在过去不好的名声原因是造口易对造口皮肤造成湿疹，但随着粘贴式造口袋和造口护理材料的出现，这个问题已不再恼人。右下腹回肠造口贴造口袋不 易脱落；而上腹部横结肠造口贴造口袋随着病人睡眠起床时常发生造口袋脱落。横结肠造口易发生造口脱垂、造口周围疝等，在国外已变得很少应用【11】。

右 下腹回肠造口护理正确的方法是不等造口袋底盘下出现渗漏就更换造口袋，我们的方法是每三天更换造口袋。偶尔不小心造口周围皮肤出现轻微湿疹可先在造口周围 涂造口粉、再喷保护膜，最后在造口周围抹防漏膏，这种方法可有效地防治造口周围湿疹问题。我们体会：粉、膜、膏和粘贴式造口袋是回肠造口不可缺少的护理材 料，是防治回肠造口周围湿疹的有效武器

四、回肠造口还纳容易。

既往保护性肠造口多采用横结肠造口，横结肠造口还纳不易，还纳时须考虑血供问题，术中如不小心损伤结肠中动静脉左侧的横结肠系膜边缘血管弓，有可能导致左半结肠血供不良严重并发症。

回肠造口还纳术时不需考虑血供问题，因而医生顾忌少，手术简单。我们在还纳术中严格遵守无菌原则，术终于腹壁与皮肤切口之间置扁平引流管引流皮下积液，术后未发生1例切口感染。

五、保护好医生的正常工作、休息不受干扰。

低位直肠癌保肛术后一旦发生吻合口瘘，给病人生理上带来很大痛苦，也给医生工作上带来一定的心理压力。保护性回肠造口可有效地防治吻合口瘘，文献报道行保护性回肠造口的病人，一旦发生吻合口瘘后，因大便已转流，处理起来也变得容易【9，10】。本组行保护性回肠造口的病人未发生一例吻合口瘘。我们认为保护性回肠造口的应用，可以保护好医生的正常工作、休息不受干扰。

参考文献

1. Hong SY, Kim do Y, Oh SY,et al. Routine barium enema prior to closure of defunctioning ileostomy is not necessary. J Korean Surg Soc. 2012;83(2):88-91. 

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3. 傅传刚，王汉涛。消化道吻（缝）合器在肛肠外科的应用。临床外科杂志，2006；14（8）：519-520。

4. Rutkowski A. Chwaliński M. Zajac L. et al..Risk of permanent stoma after resection of rectal cancer depending on the distance between the tumour lower edge and anal verge.

Pol Przegl Chir .2011;83(11) 588-596 .

5.陈贵平，李其肯，鞠海星，等．保护性回肠造口在直肠癌超低位前切除术中的价值。中华胃肠外科杂志，2006；9(2)：170一171．

6.张庆彤，刘亚莉，王永鹏，等。预防性回肠蕈状造口在腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中应用价值研究。中国实用外科杂志；2012；32(5)：403-405

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9.傅传刚。预防性肠造口在低位直肠癌手术中的应用。中国实用外科杂志，2005；25（3）：138-139。

10. 马晓强，张勇。双吻合术加保护性回肠造口在超低位直肠癌保肛术中的应用。宁夏医科大学学报，2009；31（1）：109-111.

11. Rondelli F, Reboldi P, Rulli A,et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2009;24(5):479-488.