早期胃癌的诊断和治疗新进展

胃癌曾是继肺癌之后第二常见的恶性肿瘤，但近年来其发病率在世界范围内呈普遍下降趋势，目前已排在肺癌、乳腺癌、和结肠直肠癌之后，成为第四位常见肿瘤，其中42%的病例发生在中国。据WHO统计，直至2005年胃癌仍是中国癌症发病和死亡的首位肿瘤。如何降低胃癌的发病率、提高胃癌的早期诊断率已成为临床面临的刻不容缓的问题。上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科赵恩昊

临床上根据肿瘤浸润的深度，将胃癌分为早期胃癌（early gastric cancer，EGC）和进展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）。EGC的定义是在Ducks（1932年）和Astler（1954年）对大肠癌浸润深度及淋巴结转移分型的基础上进行划分的，日本内镜协会提出根据肿瘤浸润深度，限于黏膜及黏膜下层未达肌层者，不论肿瘤面积大小，有或无淋巴结转移，均被定义为早期胃癌，EGC又分为粘膜癌（MC）与粘膜下癌（SM）。提高EGC的诊断率，做到早期发现和早期治疗是提高胃癌患者生存率的关键因素。随着内镜检查技术的普及及人们健康保健意识的增强，胃癌的早期诊断、早期治疗得到很大的提高，对部分特殊人群定期进行胃镜检查，EGC检出率甚至可达63.04%。而随着对EGC研究的逐渐深入，尤其是淋巴结转移规律及生物学行为特点的研究，EGC的手术方式或治疗理念也在传统D2根治术的基础上出现了以适当缩小胃切除范围及淋巴结清扫来改善患者术后生活质量为目的的缩小手术或腹腔镜手术以及内窥镜微创治疗等。

一、EGC内镜和影像学诊断的进展

日本为早期胃癌诊断率最高的国家，其占所有胃癌的50%以上，韩国略低，但也达到40%～50%，欧美国家为10%～20%，我国EGC的诊断率仍较低，总体平均水平徘徊在10%左右，国内医院中EGC以上海交通大学医学院附属瑞金医院报道的为最高，2007年报道其EGC占所有胃癌总数的21.8%。复旦大学附属中山医院于2009年报道其EGC占同时期手术治疗胃癌总数的15.03%；上海交通大学医学院附属仁济医院从2003年1月~2008年9月近五年内手术治疗EGC共248例，占同时期手术治疗胃癌总数的14.2%，均高于国内总体平均水平，鉴于上述医院内镜中心实力较为突出，医生有较丰富的经验再加之有良好的检查设备，故胃癌整体的早期诊断率相对较高，但是即便如此，在上海、北京、广州等经济发达地区多家综合性医院的EGC诊断率与日韩两国相比仍有不小差距。

目前对于EGC的诊断，临床中使用最为广泛的仍为普通电子内镜，通过安装小型电视摄像机，可使多人通过电视屏幕动态地观察到胃内的镜下图像。其优点在于可以观察色调的变化，有些在X线钡餐检查时很难发现的胃癌，能在内镜检查中通过稍许发红或褪色的病灶所见捕捉到；另一方面，如果是界限清楚的病变，在内镜下也可观察到清晰的边界并实施切除；此外，能够进行活检是内镜检查最大的优势，可直接判断病变的良恶性，所以其在临床检查中的地位极其重要。近年来，随着内镜设备和技术的飞速发展，包括超声内镜、放大内镜、色素内镜、荧光内镜、共聚焦激光显微内镜等新型的内镜检查手段也在临床上逐渐得到了应用。超声内镜是一种将内镜技术和超声技术融合的检查新手段，通过在内镜上附加了超声探头来协助诊断肿瘤的浸润深度、有无淋巴结转移等。通过比较普通内镜、腹部CT及超声内镜对EGC肿瘤大小及淋巴结浸润诊断价值发现，超声内镜对EGC的阳性预测值达94.1%，优于前两种方法；而在判定邻近淋巴结转移方面达到了92.6%，也高于腹部CT的90.1%。但在国内，由于费用及耐受性问题，经普通内镜确诊后的EGC病人再行超声内镜检查的只占一小部分，所以超声内镜在临床上的应用也受到了一定的限制。放大内镜用于EGC的目的主要是判断病变的良恶性，区分其组织学类型以及判断恶性病变的浸润深度和广度，可提高活检的目的性，避免不必要的活检创伤，有利于胃癌的早期诊断和治疗。色素内镜是将各种色素撒布或喷洒在消化道黏膜表面，更容易捕捉到黏膜的细微凹凸及色调变化，进一步利用黏膜与色调之间的关系能够观察到普通内镜难以观察到的病变。Mouzyka等报道色素内镜的使用可明显提高胃癌的检出率，以病理学为金标准，对胃腺瘤和腺癌，其敏感性和特异性分别达到92.9%和82.3%。色素内镜在对胃癌前病变、早期微小癌变的检出方面具有优势。荧光内镜主要是利用组织的激光诱导自体荧光光谱的差异性，来判别组织性质，是近年研究较活跃的一种光学诊断技术。Kato等报道其在对胃表浅性肿瘤的检测中，敏感性较普通内镜为高，但特异性不强（40% vs 80%），其临床应用尚受限制。共聚焦显微内镜能进行共聚焦显微镜检查，达到光学活检的目的。通过对正常胃黏膜及EGC的观察发现，共聚焦内镜可依据微血管的改变预测EGC的组织学类型，分化型胃癌组织黏膜血管明显增多，管径粗细不一呈不规则排列，而未分化型胃癌则微血管明显减少，呈不规律的短枝状，可用于EGC的诊断。上述这些内窥镜方面检查手段的不断进步和提高，都是为了能够提高EGC的检出率及胃癌的早期诊断水平，从而提高整体胃癌的治疗疗效。

随着现代影像学的发展，CT检查在胃癌的术前评价中已被广泛应用。从早期的单排CT发展到如今的多排螺旋CT（MSCT），包括了薄层扫描，多平面重建（Multiplanar reconstruction, MPR），以及通过计算机工作站获得的仿真内镜、气体铸型、模拟管腔等多种图像。由于EGC体积较小，仅凭胃壁厚度判断价值有限，借助层厚可达12.5px的64排MSCT并结合多期增强癌肿强化幅度与正常胃壁的差异，有利于病变的检出。而利用MPR技术可以从冠状面、矢状面等不同方位观察可疑病变位置，大大提高了EGC定位诊断的准确率。Kim等利用64排MSCT对EGC诊断准确率达到77%，Shimizu等结合MPR技术，将EGC的诊断准确率提高到94.1%。同时CT血管造影可以在术前准确评价胃周供血动脉，并能发现血管变异，针对目前EGC所施行的腹腔镜手术提供了全面的影像学信息，对于安全、快速的腹腔镜手术具有较大的意义。我们仁济医院的经验显示胃MSCT对确定肿瘤的部位、性质以及提供手术方案有重要意义，在肿瘤术前定位诊断、判断有无邻近器官侵犯及淋巴结转移等方面较普通胃镜和X线钡剂灌肠摄片有明显的优势，但在定性上因不能直接进行病理活检尚替代不了普通电子胃镜检查，故建议MSCT可作为胃镜的补充检查。

二、早期胃癌的手术方式和治疗理念的演变

传统的EGC手术一直是以根治性D2淋巴结清扫为基本准则实施的，但在对EGC研究的逐渐深入后发现EGC相比进展期胃癌的明显不同就在于淋巴结的转移率低，因而改变了人们以往认为所有的EGC必须采用D2淋巴结清扫术的观念。而对无淋巴结转移的EGC患者，如不加选择地进行淋巴结清扫，反而可能会增加手术创伤和增加手术并发症。同时，常规胃大部切除术后所产生的胆汁反流性食管炎、胃炎等情况，也会降低EGC患者的术后生活质量。因此在保证EGC手术根治性的前提下，应尽可能提高患者的术后生活质量，降低手术创伤和术后并发症的发生。近年来，早期胃癌病人的手术范围有了缩小的趋势，出现了多种微创或缩小手术（Less invasive surgery），如EMR、ESD、腹腔镜胃楔形切除术、胃节段切除术、保留幽门的胃切除术等。在2001年日本胃癌协会（JGCA）出版的第1版《胃癌治疗指南》中对EGC的缩小手术提出了明确的概念并制订了相应的手术适应证，所谓的缩小手术是指胃切除量的减少，以及淋巴结切除范围缩小而言的。切除量的减少是指胃局部切除、胃节段切除及保留幽门胃切除术等；淋巴结切除范围的缩小是指针对EGC所施行的改良根治术A（D1+α，α=No.7，下部胃癌追加No.8a）及改良根治术B（D1+β，β=No.7、8a、9）。指南中指出EGC是否适合于缩小手术须取决于术前及术中的诊断。我们的经验认为对于EGC病人，应注重个体化手术方案的选择：即在术前通过超声内镜和胃MSCT等检查手段，综合评估病灶的大小和部位以及淋巴结转移的情况，并按评估情况选择不同的手术方式。

由JGCA制定，于2010年1月1日起开始使用的第3版《胃癌治疗指南 》，废止了原先在日本长期使用的解剖学N分期（淋巴结站的分类）方法，改为根据淋巴结转移个数确定的N分期方法，按照术式固定的淋巴结清扫范围，淋巴结清扫的范围规定为更简明的D1/D2清扫术。在新版的胃癌治疗指南中，No.7被定为D1清扫范围处理，因此D1清扫手术的适应症包括：无法进行EMR的黏膜内癌及无淋巴结转移且癌灶≤37.5px的分化型粘膜下深层癌。而D1+No.8a+No.9清扫的适应症则包括除了以上情况的T1肿瘤。

随着微创治疗的发展，内镜下和腹腔镜下EGC的手术在日本、韩国得到了广泛开展，同时也取得了良好的远近期疗效。

内镜下粘膜切除术（Endoscopic mucosal resection，EMR）可最大限度的保留胃组织，改善病人的生活质量。在日本和韩国已经成为治疗EGC的方法之一，Kim等统计在韩国13个中心共506例接受EMR的EGC，完整切除率为77.6%，局部复发率为6%。Kojima等(21)报道1832名日本EGC患者行EMR的资料显示：完整切除率为73.9%，并发症率为1.9%（其中1.4%为出血，0.5%为穿孔）。在第2版指南中业已作为标准的治疗方法载入，近年来由于内镜粘膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）在临床上应用的不断发展，极大的拓宽了胃镜下治疗的应用范围。在第3版指南中，又进一步明确了ESD的适应症：①UL（-）、分化型M癌；②癌灶、UL（+）、分化型M癌；③UL（-）、癌灶＜50px、未分化型M癌；④癌灶＜75px、分化型SM1癌。Imagawa等采用ESD治疗185例EGC，治愈性整块切除率为84％（一次切除率为93％），胃穿孔率为6.1％（均经内镜处理），随访1年未发现复发病例。迄今为止，我院也已开展了80余例EMR和ESD的微创治疗，虽然也有部分患者出现切除范围不够、基底部仍有阳性组织残留，以及术后发生出血甚至穿孔等并发症的情况，但整体治疗效果仍值得肯定，短期内未出现复发。由于EMR和ESD均需要较为完善的设备和较高的手术技能，同时又要求准确、全面的病理学检查，因此在国内尚未得以广泛开展，仍缺乏大宗的病例报道。

1994年日本Kitano等首次报道了EGC行腹腔镜根治性远端胃大部切除术。由于腹腔镜胃癌根治术不仅可以做到对原发病灶的完全切除，还可以进行适当范围的淋巴结清扫，因此在EGC的外科治疗中逐渐得到广泛的应用。其手术适应症主要是针对具有淋巴结转移风险的EGC。近年来日本和韩国的EGC采取腹腔镜下胃癌根治术的比例逐年增多，Kitano等的多中心回顾性研究报道了1994年至2003年1294例行腹腔镜下胃癌根治术的EGC患者，其手术的并发症发生率和死亡率分别为14.8%和0%，术后随访13~113个月（中位随访期36个月），仅有6例出现复发，而术后5年无病生存率IA期99.8%，IB期98.7%。Lee等比较106例行腹腔镜下胃癌根治术和同期105例行开腹远端胃切除的EGC，术后并发症发生率有显著差异（分别为4.7%和13.3%，P=0.046），而术后5年生存率无明显差异（分别为95.9%和94.9%）。我们比较了近3年来在仁济外科60余例接受LADG与同期开腹手术的EGC病人，发现前者有着手术创伤小，术后并发症少，住院时间短等优势，而且术后生活质量高，近期效果良好。由于病例数仍偏少，有待手术例数增加并进一步比较远期疗效，但已经让我们看到了腹腔镜下胃癌根治术在EGC治疗中的良好应用前景。

三、展望

我国对于EGC还没有制定出统一的诊断和治疗规范，而随着循证医学对指导临床外科实践的逐步发展，以及各种先进诊断手段的运用和手术器械设备的不断更新，在进一步了解EGC特点的基础上，制定出有中国特色的EGC的诊疗规范，是目前中国消化外科医生的当务之急。只有在规范化的治疗下，才能推动消化外科的发展，真正提高我国胃癌的诊疗水平。