风湿性多肌痛的诊断和治疗

    风湿性多肌痛（polymyagia rheumatica，PMR）的最早描述来自Bruce，他将这种疾病称为“老年风湿性痛风”。直到了1950年前后，很多医生才对这种疾病有了较多的了解，有人提出本病可能与类风湿关节炎有关。1957年，Barber指出本病是一种独立的风湿性疾病，并将其命名为风湿性多肌痛。到了20世纪60年代初期，人们对几名风湿性多肌痛患者的颞动脉活检发现了巨细胞动脉炎的组织学特征。有学者据此提出假说，认为风湿性多肌痛和颞动脉炎是巨细胞动脉炎的两种不同表现形式。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

    风湿性多肌痛主要见于白种人，其中尤以北欧人最多见，而黑种人和亚洲人少见。本病发病率随年龄增加而上升，很少见于50岁以下的患者。女性发病率大约是男性的2倍，据瑞典的一项调查，其年发病率为17/1000 000，而对于50岁以上人群，发病率可达50/1000 000。最近的一项流行病学调查则发现风湿性多肌痛的发病率在意大利为12.7/100 000，在挪威则为112.6/100 000。显示本病在北半球的发病率随着纬度增加而增加。

    几乎所有的患者均出现全身症状，其中发热是最常见的症状，而体重下降和疲乏无力也很多见。本病的发病多较隐匿，但有时很急，患者甚至可准确说出疾病开始的时间。大部分患者在发病初即有肌肉症状，最早受累的多为颈、肩部肌群，有的患者因此被误诊为凝肩或脊髓颈段病变。随着病情进展，患者全身肌肉出现广泛受累，所有近端肌群包括上臂、颈部、臀部及大腿肌肉均出现疼痛。

    晨僵是风湿性多肌痛另一特殊、突出的表现。但除晨僵以外，本病和类风湿关节炎有着明显的不同，后者主要累及小关节，以致穿衣、系扣等动作无法完成。风湿性多肌痛患者的症状则局限于近端肌群，患者起床、从椅子上起来、上车、梳头等都很困难，大约1/3的患者由于剧烈的疼痛和僵硬而在病情活动期丧失了自理能力。虽然风湿性多肌痛患者有如此多的主诉，在体格检查时却很少发现阳性体征。由于患者的不适主要来自肌肉，提示本病为肌性病变，但在体格检查时往往只发现肌肉压痛，很少见到肌肉萎缩。对大关节的滑膜活检仅发现轻度、非特异性的滑膜炎。关节核素扫描有时发现肩关节核素浓集，但很少见到滑膜的客观指标。

    本病缺乏特异的实验室指标。患者常有血沉显著升高，多在50mm/hr以上，而CRP和白细胞介素6（IL-6）水平亦能提供有关病情活动的信息。纤维蛋白原、触珠蛋白及血小板等可有明显升高，而贫血和肝功能异常也是较常见的实验室表现。目前血沉仍是反映病情活动情况的较好指标，

    风湿性多肌痛的病因至今不明，而关于本病与颞动脉炎的关系目前仍存在着很大的争论。对急性期风湿性多肌痛患者的MRI检查显示，最常见的病变是肩峰下和三角肌下滑囊炎、髂耻滑膜炎和髋关节滑膜炎。各种滑囊炎如肱盂关节滑膜炎、二头肌腱鞘炎和髋关节滑膜炎等有助于解释患者全身弥漫性的疼痛和晨僵。由于患者可出现发热、白细胞升高、血沉增快及全身表现，有人推测本病与感染有关，但至今尚未找到病原体。也有人认为本病与遗传因素密切相关，因为本病多见于白种人、有家族聚集倾向、并与HLA-DR4抗原相关。关于风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎是一种疾病的两种表现抑或是两种根本不同、但有部分交叉的疾病，目前还无定论。鉴于伴或不伴颞动脉炎组织学损害的风湿性多肌痛患者临床表现类似，许多学者倾向于认为风湿性多肌痛是一种潜在的巨细胞动脉炎。有些学者则认为这两种疾病具有相同的病因，有时发展成为风湿性多肌痛，另一部分则发展成为巨细胞动脉炎。有学者认为CD8+ T可能参与了风湿性多肌痛的发病，但Martinez-Taboada等的研究显示风湿性多肌痛患者外周血中的CD8+ T细胞百分比和数量并未增高。

    风湿性多肌痛主要依靠肢带肌和背部肌肉的疼痛、压痛，血沉升高，以及对糖皮质激素反应良好等特点进行诊断。最近有研究显示，从风湿性多肌痛患者的活检标本并无血管性疾病的组织学特点。另外，有研究发现，在风湿性多肌痛和巨细胞多动脉炎患者的非血管炎部分均有类似于血管壁萎缩和钙化的形态学改变。

    风湿性多肌痛应注意与类风湿关节炎、纤维肌痛综合征、多肌炎等进行鉴别。在老年人，有时很难将风湿性多肌痛与早期类风湿关节炎区别开来，因为许多老年类风湿关节炎患者在发病初期的全身症状和晨僵非常显著，以至于关节症状被掩盖。同类风湿关节炎相比，风湿性多肌痛患者的类风湿因子常为阴性，不累及手足的小关节、不出现关节功能受损和糜烂。但应注意的量，对皮质激素的反应不能用于二者的鉴别，因为这两种疾病均对皮质激素有良好的反应。

    本病的治疗目的在于缓解症状、预防由于潜在的血管炎而出现的血管并发症。非甾类抗炎药可以部分缓解患者的症状，但不能预防血管并发症，主要用于临床表现轻的患者。皮质激素是治疗的首选，多数患者在应用皮质激素后病情很快在1~2天内出现戏剧性的缓解。目前多选用短效的皮质激素如强的松，强的松的用量应随患者症状轻重和血管炎的潜在危险性而增减。对于无任何潜在的巨细胞动脉炎征象的患者，一般选用强的松量为10~30mg/d。但强的松的初始剂量应根据患者的情况作出相应调整。对于开始用量在15 mg/d以上的患者，强的松用量可以每周减5mg，直至15mg/d。在减量过程中应密切注意病情变化，患者要及时向医生反映病情的反复。密切注意血沉变化，可每2~3周复查1次。在强的松减至15mg/d 以下时，可每月减少2.5mg。通常可于6~12个月内将强的松量维持在2.5mg~7.5mg。

    治疗时间的长短随病人的情况而变化。目前尚缺乏提示治疗可以完全终止的实验室指标。在强的松用量维持在2.5mg/d时，患者未出现任何症状、血沉处于正常水平时，可以停止使用强的松。大约50%的患者可获得完全缓解，但很多患者在停药数月后出现病情反复。复发的患者其血沉水平往往不似初发时明显升高。如果发现及时，一般10mg/d~15mg/d的强的松能很好地控制病情。有研究发现，246名患者中70%在治疗2年后仍需服用强的松，有的甚至需服用强的松达10年以上。虽然皮质激素可有效地缓解病情，但目前没有证据表现该药能缩短病程。

    长期应用皮质激素易于出现骨质疏松、病理性骨折、消化性溃疡、白内障、糖尿病等，在老年人上述并发症尤其多见。在激素治疗的初期就应加用钙剂和维生素D。有的研究者发现，肌注甲基强的松龙和口服小剂量强的松对于风湿性多肌痛患者产生了同样的临床缓解率，而其副作用如骨折、体重增加的发生率较低。为减少皮质激素导致的各种副作用，应尽量每日一次性给予患者最小剂量。有的作者加用甲氨蝶呤以期减少皮质激素用量或加快皮质激素的减量，但对于这种用药方式是否有效尚缺乏一致的观点。

    风湿性多肌痛病程有自限性，预后较好，有的患者表现为复发期与缓解期相交替。目前发现本病和巨细胞多动脉炎一样，心血管并发症较普通人群明显升高。