肩锁钩钢板联合韧带修复治疗Rockwood 重度肩锁关节

肩锁钩钢板联合韧带修复治疗Rockwood 重度肩锁关节脱位

杨国栋 卢勇民 赵辉北大医疗潞安医院骨科杨国栋

山西潞安集团总医院骨科，046204

[摘要] 目的 介绍肩锁钩钢板联合韧带修复治疗Rockwood 重度肩锁关节脱位的临床治疗体会。方法 对我院2010年-2013年共收治的21例肩锁关节Rockwood重度脱位患者，应用肩锁钩钢板联合修复肩锁及喙锁韧带治疗。采用     Lazzcano评价标准。结果 所有患者均获12~15月随访。肩关节活动度恢复正常，内固定稳定，愈合良好，达到未发现钢板、螺钉松动、折断情况。9~12 个月内固定取出，均未出现肩锁关节再脱位。采用Lazzcano 评分标准评优19 例，良 2例。 结论 锁骨钩钢板联合韧带修复治疗肩锁关节Rockwood 重度脱位具有手术操作简单、固定可靠、创伤小、肩关节功能恢复快，脱位不易复发等优势。

关键词：锁骨钩钢板；肩锁关节脱位；RockwoodⅢ型~Ⅴ型；内固定

Acromioclavicular hook plate combined with ligament repairing treatment for severe Rockwood acromioclavicular joint dislocation

  Yang Guo-Dong Lu Yong-Min Zhao hui

Department of Orthopaedics, Luan group general hospital,Changzhi ,Shanxi 046200,China

[Abstract] Objective To introduce the acromioclavicular hook plate combined with ligament repairing to treat Rockwood severe acromioclavicular joint dislocation. Methods  From 2008-2008, all 21 cases of acromioclavicular joint patients with severe dislocation, were treated with acromioclavicular hook plate and repairing ligament. Lazzcano standard evaluation were adopted. Results  All patients received 12 ~ 15 months follow-up. After treament of 9 ~ 12 months,there were not acromioclavicular joint re-dislocation. Adopting Lazzcano standard perfect in 19 cases, good in 2 cases. Conclusion  The acromioclavicular hook plate combined with repairing ligament treatment for Rockwood severe dislocation of acromioclavicular joint is simple in operation, reliable fixation, little trauma, quick recovery .

Key words: acromioclavicular hook plate; acromioclavicular joint dislocation; Rockwood Ⅲ ~ Ⅴ model; Internal fixation

肩锁关节脱位是上肢常见损伤，多由肩峰受到侧方及外下方直接暴力等引起，约占全身关节脱位的14%。Rockwood 重度肩锁关节脱位引起肩锁、喙锁韧带及三角肌、斜方肌等肩锁关节稳定结构的破坏。手术治疗已得到多数学者共识，并推荐锁骨钩钢板治疗，但是否修复韧带仍存争议。我院对2008年-2012年共收治的21例肩锁关节Rockwood重度脱位患者，应用肩锁钩钢板联合修复肩锁及喙锁韧带治疗，收到良好效果，现报告如下。

资料与方式

一、一般资料

    本组为我院2010年-2013年收治的应用锁骨钩钢板治疗的肩锁关节脱位患者 21 例，男 16 例，女 5 例；年龄 18~50 岁，平均 35.3 岁。致伤原因： 交通事故伤 17例， 跌伤4例。伤后肩部疼痛、外展受限、锁骨远端隆起，有浮动感（Piano sign）。X线摄片证实存在肩锁关节脱位，肩锁间隙明显大于健侧，不合并肩锁关节周围骨折。参照 Rockwood分型[1]：Ⅲ型6例，Ⅳ型10例，Ⅴ型5例。伤后距手术时间 3~5 d，平均3.6天。

二、手术方式

    手术采用颈丛或臂丛麻醉，患肩垫高约8~250px。沿锁骨远端经肩锁关节的直切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜。显露从肩锁关节周围撕裂的三角肌、斜方肌及肩锁韧带断端（肩锁韧带多从锁骨端撕脱）和隆起的锁骨远端。显露肩峰端，见肩锁关节完全脱位分离，肩锁韧带完全断裂。探钩探查喙锁韧带见松弛（7例）或断裂（14例），清除关节内血肿和影响关节复位的关节软骨盘碎片，尽量少剥离骨膜及锁骨附着的肌肉组织。牵开皮肤及三角肌显露喙锁韧带断端，用0#无创不可吸收缝线行“8”字缝合备用，复位脱位肩锁关节，选择3或4孔锁骨钩钢板，将钩钢板置于锁骨远端上方并适当预弯，钢板钩部分沿肩峰后下方插入并稳定于肩峰下。Koch钳夹持钢板及锁骨临时固定，观察锁骨远端和肩峰端的对合情况，调整合适后，螺钉固定钢板锁骨部分。在肩锁韧带的断端做类似跟腱断裂Krackow 缝合手术技术，并于锁骨远端打孔，将缝线的两头分别穿过骨道，再穿过肩锁韧带，拉紧打结。拉紧喙锁韧带的缝线并打结，有一例喙锁韧带损伤严重，拉紧时缝线撕脱，再次缝合将喙锁韧带断端接触对合。冲洗切口，止血，逐层缝合切口。

二、评定方法

采用Lazzcano[2]标准评定。优：患者术后无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力正常，x线片示喙锁间距正常。良：患者有轻度疼痛，活动略受限，自觉肌力减轻，X线片示肩锁关节半脱位。差：患肩疼痛，活动受限。力量弱，X线片示肩锁关节再脱位。

结果

21例均获12~15月随访，平均13个月。采用Lazzcano标准评定，疗效优19例，良2例。术后肩关节活动无明显疼痛感，肌力正常。x线片显示肩锁关节间隙正常。术后 9个月~12个月取出内固定，未发现钢板、螺钉松动及折断情况；1例肩关节功能轻度受限。

讨论

肩锁关节脱位是上肢常见的关节损伤。对患者的生活产生严重影响，对于RockwoodⅢ~Ⅴ型损伤的治疗大多学者认同手术治疗[3]，并推荐锁骨钩钢板治疗，但是否修复韧带仍存争议。我们将RockwoodⅢ~Ⅴ型脱位称为重度肩锁关节脱位。对重度肩锁关节脱位是否修复韧带及如何修复，做了研究。提出以下假设和建议。

1.应用肱二头肌腱移位及喙突移位（胸小肌）术治疗重度肩锁关节脱位创伤大，破坏原有解剖结构，本术式为重建性手术，其目的是恢复肩锁关节周围稳定结构的正常解剖，使之在无张力的条件下愈合。而且我们推测移位后的肌腱或骨块由于本体感觉的改变或缺失，是术后加重肌腱松弛的主要原因。所以对于关节脱位的韧带修复应以修复原有的解剖结构为首选。术后再次脱位的主要原因是喙锁韧带未愈合。

2. 从我们临床观察及对肩锁关节脱位的受伤机制看。肩锁韧带多从锁骨端撕脱，所以重建肩锁韧带多需要在锁骨远端打孔重建止点，并推荐类似跟腱断裂采用的Krackow 缝合手术技术修复。

3.我们同意王光勇的观点[4]，在术中探查喙锁韧带时发现，韧带中部断裂或部分断裂多见，分析其原因可能为喙突端及锁骨端韧带基底部较宽，不易撕裂，而中部较薄弱，当遇强大暴力时韧带的中部首先发生断裂，因此认为即使是喙锁韧带松弛，或损伤严重，均要给于缝合，帮助其恢复正常的解剖长度或使韧带断端接触，促进其愈合，预防关节脱位复发。我们认为在锁骨喙突粗隆稍前上部、斜方韧带锥状韧带锁骨止点中点做喙锁韧带的重建，都难以重建锥状韧带及斜方韧带的生理作用，但将喙锁韧带的断端不会缩的接触对合对其愈合有极大作用。

我们认为本组病例的疗效于韧带的修复有很大的关系，首先是对肩锁韧带的Krackow 缝合、锁骨端打孔修复，由于喙锁韧带可独立对抗肩锁关节75％的压应力所以对喙锁韧带的修复更加重要[5]。不论锁骨钩钢板还是肩锁韧带的修复，都是为喙锁韧带的修复提供良好的条件。但对喙锁韧带的修复需要进一步的研究。