乳腺癌患者的手术治疗“保卫乳房”

　　随着乳腺癌外科治疗逐渐进入精准时代，“保卫乳房”运动也已经在国内得到重视，但我国的整体保乳率仍较国外有差距。除了保乳术和全切术的生存预后之外，适应症、切缘、新辅助后保乳以及包括年龄、BRCA突变等影响局部复发的因素，都需要在精准、安全的保乳策略中进行探讨。

　　保乳手术应成为合适患者的标准治疗

　　目前我国总的保乳比例很低（10%~30%），病期相对较晚，乳房相对较小，年轻患者保乳比例相对较高，多中心/多灶性比例低于西方妇女。保乳手术目标在于如何提高保乳率，提高手术成功率，降低复发率。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南和规范（2019版）》明确了保乳手术的适应症和禁忌症，比如多灶性乳腺癌也可进行保乳，同时提出了包括多中心病灶、侵犯乳头（如乳头Paget病）、已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1/BRCA2突变）等为乳腺癌保乳手术局部复发相关因素，而不再提乳腺癌保乳相对禁忌症，更有益于临床医生实践操作。我们应在保证安全的前提下倾向于放宽保乳的指征，只要满足“有意愿，切干净，有外形，能放疗”4个条件，都可进行保乳。

　　如何获得阴性切缘？

　　开展保乳手术应具备相关的技术和设备条件，需要外科、病理科、影像科、放疗科等多学科的密切合作，并需要规范、定期的随访。阴性切缘是保乳手术成功的前提。中国临床实践中如何获得阴性切缘？术前需对肿物穿刺明确诊断、准确定位，术中适当向外0.5~1.0cm进行肿瘤扩大切除。

　　为保证新辅降期后保乳手术安全，需要特别注意新辅后残留肿瘤较大、多灶性及luminal型的患者，密切关注肿瘤病变的退缩模式。研究显示，约50%的luminal型乳腺癌表现为向心性退缩；约80-90%的三阴性及HER2阳性乳腺癌为向心性退缩；当然还有是一些混合型退缩模式，需保证残留钙化灶的完全切除。新辅保乳患者化疗前必须进行标识（外标记，内标记），放置标记夹，以准确定位肿瘤范围。未来希望能够结合病理、影像、分型及异质性建立原发肿瘤退缩预测模型，来指导全身治疗后的乳房手术。

　　保乳与整形

　　部分患者保乳手术由于切除组织量多或是部位特殊可出现明显畸形，如乳腺下象限保乳，常常需要利?整形外科技术来修复乳房外形。