普及妇科微创手术，理念先行 提高保留生育技能，决策为先

普及妇科微创手术，理念先行北京大学人民医院妇科李慧玲

提高保留生育技能，决策为先

——女性生育力保护与妇科微创技术高峰论坛暨东北三省生殖健康论坛圆满闭幕

2017年8月4日至6日，由中国医师协会妇产科分会主办、哈尔滨医科大学附属第一临床医学院承办、黑龙江省医师协会妇科腔镜专业委员会、黑龙江省女医师协会生殖专业委员会协办的“关注生育力保护精进微创手术技术高峰论坛暨东北三省生殖健康论坛”于哈尔滨凯宾斯基酒店圆满结束，会期3天。本次高峰论坛邀请了国内知名妇科肿瘤、生殖、普通妇科领域的专家进行40余场专题报告，将生殖、肿瘤与微创紧密结合，拓展了临床思路，对临床热点、难点问题进行了深入探讨。全国500余名专业医师参加了此次盛会。中国妇产科网作为合作媒体对此次盛会进行全程报道，现将会议第二日精彩专题与各位同仁分享。祝大会圆满成功！

陈捷教授：妇科腔镜手术血管损伤的处理

妇科疾病发生于下腹部盆腔内生殖器官和附件。腹腔镜是常用内科镜，随着技术水平提高和推广应用，妇科手术中广泛使用腹腔镜。妇科进行腹腔镜手术治疗过程中会出现各种并发症，其中血管损伤是最严重的并发症，出血量过大可直接失血过多死亡。国家卫计委海峡两岸医药卫生交流协会海西妇产科专家委员会主任委员、福建省人民医院陈捷教授对妇科腹腔镜手术中血管损伤的发生因素及损伤处理进行了阐述。陈教授通过髂血管大出血等手术演示视频向大家展示了手术中血管解剖位置及注意要点。最后陈教授强调，手术有风险，且做且珍惜，外科处理也是妇科医师必须掌握的技巧。

王建六教授：子宫内膜癌患者保留生育功能治疗相关问题

目前保留生育功能存在治疗方案选择、副作用、孕激素治疗剂量和治疗时间等问题。北京大学人民医院王建六教授强调，保留子宫内膜癌患者生育功能一定要严格遵守适应证。可以通过宫腔镜直视下电切病灶，药物可以使用孕激素、GnRH-a和二甲双胍等。治疗后经过诊刮已经证实子宫内膜癌完全缓解后，可尝试自然妊娠3个月，仍未妊娠者，进行相应的辅助生育，ART 和IVF并不影响复发风险。指南推荐若成功完成分娩，在产后6周应进行诊刮。最好在宫腔镜直视下进行诊刮，以评价子宫内膜状态。如果行剖宫产分娩，建议术中留取腹腔冲洗液，盆腔和主动脉旁淋巴结取样以及任何可疑病灶的活检。因孕激素治疗后或完成生育后有肿瘤复发的风险，建议产后进行子宫切除。但是产后子宫处理仍有争议，需要依患者具体情况而定。王教授总结道，应考虑年轻早期子宫内膜癌患者生育要求，治疗结束后应积极助孕。

段华教授：宫腔粘连整复手术应该怎么做？

宫腔粘连（IUAs）是妇科常见宫腔疾病，其病理机制是子宫内膜基底层大面积损伤，子宫肌壁相互粘连，致使子宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞，严重危害生理健康。首都医科大学附属北京妇产医院的段华教授在本次会议中给大家带来了值得反思的问题：“宫腔粘连整复手术应该怎么做？”统一诊断标准，规范手术操作，加强再粘连预防，结合我国具体临床实践，归纳总结IUAs的专家共识是当务之急。段华教授强调，严格把握手术指征，并非每个宫腔粘连患者都需要手术，对有手术指征（不孕、反复流产、月经过少且有生育要求）患者，宫腔粘连整复手术的最终目标是恢复宫腔解剖学形态与宫腔容积治疗相关症状，预防再粘连并促进内膜再生修复，其治疗目的是恢复宫腔解剖学形态与宫腔容积，治疗相关症状，预防再粘连形成，促进内膜再生修复，而宫腔镜宫腔黏连分离术(TCRA)是宫腔粘连治疗的标准术式。段教授还介绍了关于TCRA手术的能源选择、手术并发症防治、注意事项，同时通过一例重度反复宫腔粘连的临床病例手术视频演示，强调初次TCRA手术的重要性以及术后依然需要综合治疗，如适型球囊装置，生物胶类的使用，雌激素的补充，羊膜和干细胞等，但关于术后再生修复的治疗措施目前尚无标准化方案。

黄国宁教授：卵母细胞冷冻的临床应用

卵母细胞冷冻已经广泛应用于临床，由之前的慢速冷冻发展为玻璃化冷冻。玻璃化冷冻可以获得与新鲜周期相似的临床结局，可以作为临床治疗方式。目前，是否去除颗粒细胞仍存在争议，多数文献报道，去除颗粒细胞便于成熟观察。选择合适的冷冻时机对于复苏率、妊娠率和活产率有很大影响。中华医学会生殖医学分会侯主任委员、重庆妇幼保健院黄国宁教授指出，胚胎玻璃化冷冻时，平衡9-10分钟可显著改善临床结局。与此同时，降温速率是影响卵子玻璃化冷冻效果的最关键步骤。卵子复苏后受精时机主要取决于卵子内各种细胞器及亚细胞结构恢复时间。卵母细胞冷冻过程中的污染问题应给予足够的证实，在不影响冷冻效率的前提下，首选封闭式载体。卵子冷冻虽然不会增加胚胎染色体的异常比例，但是其会改变部分基因的表达及遗传学，但目前尚缺乏确切证据表明，会增加胎儿安全风险。

孙莹璞教授：高龄、二胎：挑战与应对

随着全国全面实施二孩政策的开放，有生育要求的高龄女性逐渐增多，这为生殖医学及妇产科医生带来挑战。高龄人群随着年龄的增加，女性会发生卵子胞浆及胞核的老化，卵子非整倍体的变化，导致卵子质量下降，妊娠率逐渐下降，流产率逐渐增高。男性年龄也与新发突变率呈正相关，即男性高龄生育对子代也有着重大的影响。面对如此多的难题，作为生殖医生应当如何面对呢？郑州大学第一附属医院孙莹璞教授提出，年龄可作为基本指标预测IVF或自然受孕的成功几率，建议年龄大于35岁的女性应该在超过6个月试孕失败的情况下进行迅速生育力评估并接受治疗。年龄大于40岁女性更应该立即接受评价和治疗。除此之外，可以通过胚胎植入前遗传学筛查（PGS）也可以提高生育率。对于高龄二胎女性，子宫瘢痕憩室有症状者需要积极治疗提高妊娠率，关注单胎妊娠，应控制移植胚胎数目，提倡单胚胎移植。

林俊教授：卵巢内异囊肿手术中能量设备的安全应用

内异症是女性常见的妇科疾病，卵巢内异囊肿又是最常见的症状。内异症在预防复发的同时，也应该关注卵巢的功能状态。随着年龄增长，卵巢功能和储备能力逐渐下降，由于疾病自身对卵巢组织的破坏，并且在手术过程中，切除过多卵巢组织、损伤卵巢血供和局部炎症，都会对卵巢功能产生影响。如何安全、有效使用各种能源完成切割和凝固组织，减少不可预知的电热损伤，浙江大学医学院附属妇产科医院林俊教授分享了经验。林教授指出，依赖于正确的解剖结构、高超的视觉空间技术、稳定熟练应用能源设备才能达到满意的手术效果。目前仅有中等程度证据支持腹腔镜内异囊肿剔除术中其他止血方法（凝血材料及缝合）对卵巢功能保护优于双极电凝，所以并不建议作为代替双极电凝的止血方式。他建议，有生育要求患者，术中尽量避免双极电凝的使用。由于止血材料有一定并发症及费用较高，目前临床也不推荐使用，有生育要求内异症患者，缝合似乎是一个更好的选择，更多的证据有待更多RCR研究结果。

刘木彪教授：腹腔镜下宫颈癌根治术关键步骤与技巧

腹腔镜下宫颈癌根治术三大关键步骤分别为腹膜后淋巴结的切除、各间隙的分离和输尿管的游离。其核心问题在于解剖是否熟悉及技巧是否熟练。广东省人民医院刘木彪教授提出，做手术，重在思路: 外科医生首先要继承庖丁精神，对盆腔的解剖结构比如各血管、神经、尿管的走行，各间隙和器官的位置需烂熟于胸，这是手术的基础，并并结合播放淋巴结清扫手术视频加深了对盆腔解剖的认识。对于每一关键步骤的手术技巧，刘教授都总结出了朗朗上口的口诀，比如盆腔淋巴清扫的“蹚开大路，清扫两厢，自上而下，先边后央”，对于间隙分离的“认清位置，找准层次，钝锐结合，张弛有致”，对于输尿管分离的“先找出口后找入，河道长约一点五，提起动脉输尿管，内切外推如神助”。关于宫旁韧带切断则“按需切除骶和主，使用双极最靠谱，及时转向很重要，各个管道要防护”。最后刘教授总结到，一个优秀的妇科内镜医生一定具备以下四点: new idea不断这一核心、anatomy熟悉这个基础、practice充分这一必由之路、设备器械运用自如这个帮手。与会代表们在轻松愉快中获益良多。

李蓉教授：多胎妊娠减胎术的临床应用

多胎妊娠产科产科并发症及不良结局给妇产科及新生儿科医生带来很大压力，多胎妊娠减胎术被认为是有效、安全的补救措施。早孕期经阴道减胎术包括胚胎抽吸法和KCl心搏区注射法。中孕期经阴道减胎术分为头颅内KCl注射和胸腔内KCl注射法。减胎手术后提高操作技巧、规范术后治疗，尽量保留单胎妊娠，其预后良好，可以保证母儿安全。对于多部位同源性妊娠其处理是相对复杂的。北京大学第三医院李蓉教授分享诊治经验：血HCG偏高，B超仅显示宫内单胎时应特别注意有无合并宫外孕。IVF后早早孕时应行阴道B超确定宫内或宫外妊娠，腹部B超易漏诊或误诊。IVF异常妊娠清除术后应该一直随访血HCG直至正常，若HCG下降缓慢应复查B超，并嘱咐患者随访。

向阳教授：宫颈癌的治疗规范与手术演变

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。宫颈癌治疗的选择有赖于年龄、临床分期、渴望保留生育功能和内科情况。治疗方式分为放疗、化疗、手术治疗。随着腹腔镜技术的不断成熟和手术器械的进步，其在宫颈癌手术中广泛应用。北京协和医院向阳教授通过播放阴道直肠隔的分离与骶主韧带切断、输尿管解剖手术演示向我们说明了手术的关键步骤与技巧。术后根据淋巴结是否阳性及部位决定放化疗。向阳教授结合指南对宫颈癌不同分期及是否保留生育功能情况对宫颈癌治疗给予了治疗规范指导。

刘崇东教授：交界性卵巢癌保留治疗的相关问题

交界性上皮性卵巢肿瘤是指病理学和生物学行为介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间的一组具有恶性潜能的卵巢肿瘤。其根本治疗方法是手术治疗。绝经后妇女或没有保留生育功能妇女，应做全面分期手术。年轻有生育要求的妇女，做保留生育功能手术。双侧卵巢受累，单侧附件＋一侧卵巢肿瘤或双侧卵巢肿瘤切除，同时做手术分期或随访，术前要充分告知复发率升高的风险。保留生育功能的手术方式分为单侧附件切除术或肿物剥除术。但多数研究表明，卵巢肿瘤剥除术的远期复发率高于附件切除术，因此患者应当慎重考虑。首都医科大学附属北京朝阳医院刘崇东教授将开腹手术和腹腔镜手术进行了对比，有研究表明两种手术方式的术后复发率无明显差异，术后不孕患者ART治疗的安全性需进一步探讨。

史玉林教授：腹腔镜手术标本取出新策略

腹腔镜手术标本取出是不可避免的关键问题，如何在取出标本过程中保持微创及无瘤技术是值得我们思考的问题。目前最常使用的方法就是经取物袋取出标本或者在取物袋内旋切标本，但由于器械所限，取物袋进出腹腔进行旋切操作所用的切口相对较大，增加切口疝的发生率。因此，需要探索其他更优选的取物途径。取物原则需要符合微创要求、手术操作安全、方便标本取出。沈阳市妇婴医院史玉林教授提出，可以充分利用阴道这一自然通道，采用阴道后壁切口，选择后壁中段距离阴道外口4-5cm处横行切口，并将该路径命名为ShenYang-Route。优势在于腹部无辅助切口，将手术损伤最小化，降低腹壁疝的发生几率，减少肿瘤种植转移的风险。取出标本后直肠子宫陷凹腹膜缝合回位，恢复原有解剖结构，不影响直肠功能，不易形成粘连。通过临床实践提供了切实可行的有效途径。

王秀霞教授：PCOS患者代谢异常和促排卵策略

多囊卵巢综合症（PCOS）是一种内分泌代谢障碍的疾病，其发病与遗传、糖尿病家族史和肥胖等原因相关。临床表现为多毛症、停止排卵、不孕等。中国医科大学附属盛京医院王秀霞教授指出，减肥仍然是PCOS的一线治疗，减肥能提高激素水平和排卵，能提高对治疗的反应。除减肥之外，还可口服避孕药、抗雄激素类药物、胰岛素增敏剂、诱导排卵、GnRH-a等。PCOS患者IVF刺激仍存在多方面问题：例如很难监控、取卵困难、卵母细胞质量多变、受精率降低、OHSS等，未来还需要生殖科医生寻找解决办法。

刘睿智教授：染色体异常、生殖遗传咨询及对策

染色体异常遗传疾病在自发性流产、死胎、早产中占50%以上，是性发育异常及男女不孕症、不育症的重要原因。目前发现染色体异常至少有20种。会导致配子生成异常、胚胎发育异常，进而对生育结局产生影响，会导致流产、死胎，出生缺陷和生育健康儿三种结局。因而当孕妇出现染色体异常时，除了进行产前诊断之外，还应关注胎儿其他的表现。吉林大学第一医院刘睿智教授详细讲解了如何对染色体异常、生殖遗传咨询，孕前咨询帮助患者选择何种生产方式，产前咨询可以避免缺陷儿出生，产后随访应对子代进行安全性评估。随访内容包括流产、出生缺陷、早产、低体重、子代生育力、迟发性疾病等。伴随着产前咨询的推广，生殖医学会逐渐体现精准医学的精神。

许蓬教授：男性不育严重配子异常的生育力保存及ART策略

不孕不育发病率约15%，男女因素各占一半，在男性不育患者中，少弱畸精子症（OAT）发生率占男性不育患者的70%左右，无精子占10%左右。对于重度男性配子异常的ART治疗前可行精子冻存。保护剂一般选择稀少精子保护剂、应用液氮熏蒸法＋液氮保存，常温解冻可有效保存精子的生育力。沈阳东方医疗集团菁华医院许蓬教授提出，我们没有找到充分证据证明，针对男性生育力低下的不同疗法之间的安全性存在差异，有待更多的研究。未来应该是微创手术和辅助生殖技术并行发展的时代，两者可相互辅助对优生优育有着重要意义。

谭季春教授：自体经血干细胞移植在修复子宫内膜损伤中的应用

子宫内膜干细胞的存在已被广泛接受，研究证实，内膜中具有特殊细胞表型的CD146+PDGFR-β+细胞亚群具有多分化和内膜重建的能力。宫腔粘连导致宫腔部分或完全封闭导致月经异常、不育、疼痛及其他妊娠相关问题。目前的治疗手段为宫腔粘连分离术、术后雌激素疗法、粘连屏障和干细胞移植。经血干细胞的治疗优势在于增值周期更短、更强分化能力，具有胚胎干细胞特性，也具有间充质干细胞的特性。且月经血属于废弃物，没有伦理争议，原代细胞获取获取周期短，特别是无创取材，安全方便无痛苦，极低免疫原性。中国医科大学附属盛京医院谭季春教授提出，干细胞修复子宫内膜是有效的，干细胞移植治疗子宫损伤机制仍未完全明确，其他血流检测仍需进一步研究。谭教授分享了该院自体经血干细胞移植在修复子宫内膜损伤中的应用临床经验。

王磊教授：黄体支持的再梳理

大连市妇女儿童医疗中心王磊教授在专题中对黄体支持的生理、黄体酮临床应用进行了详细报告。排卵后黄体期孕酮主要来源于黄体，广泛应用在辅助生殖技术、早期先兆流产、晚期先兆流产、复发性流产、促排卵周期妊娠时需要黄体支持及补充孕激素。孕激素的使用不增加妊娠高血压或产前出血、也不增加新生儿畸形的发生。常规促排卵后的黄体支持主要是地屈孕酮每日20mg－40mg，或阴道用黄体酮。对于严重肝肾疾病、自身免疫性疾病、血栓性疾病患者需要慎用孕激素。黄体支持药物包括肌肉注射黄体酮、黄体酮联合E2等。关于黄体支持的开始时间，2015年中华医学会生殖医学分会发布的《黄体支持与孕激素补充共识》推荐取卵后即开始黄体支持，最晚不超过移植日。关于终止时间，共识推荐“移植后12-14如HCG化验阳性，则继续黄体支持至停经4-6周行早孕期超声检查，确定宫内妊娠后可考虑逐渐停止黄体支持。”

卢美松教授：子宫内膜异位症合并不孕——手术？助孕？

子宫内膜异位症是一个对生育功能有着严重损害的疾病，导致女性不孕的比例高达40%，内异症通过多个环节影响患者生育功能，包括增加流产风险、早产风险、导致胎盘早剥等。妊娠可以帮助减轻EMs病情，控制其发展，进而又可以促进生育。内异症的治疗原则为“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，减少及预防复发”，具体措施可以通过手术及助孕治疗实现。腹腔镜手术对于Ⅰ、Ⅱ期内异症患者的妊娠可能有更多获益，直径大于4cm的EMs囊肿推荐手术为一线治疗。但手术对直肠阴道内异症的作用仍有争议，并且手术也会对卵巢储备功能造成一定的影响。对于Ⅲ－Ⅳ期、DIE患者，推荐腹腔镜手术＋减灭病灶＋ART助孕，并且选择合适的治疗时机（术后12个月）可以显著增加妊娠率。哈尔滨医科大学附属第一医院卢美松教授强调，不建议单独使用卵巢功能抑制药物来改善内异症不孕患者妊娠率，并且GnRH-类药物作为IVF治疗过程的辅助用药能改善妊娠结局。并且分享了第13届世界内异症大会的最新资讯。