重症急性胰腺炎（2）

一、急性胰腺炎的诊断 诊断AP必须符合以下3条中的2 条:

（1）AP典型腹痛 （急性发作，上腹疼痛，持久而严重，常放射到背部）； 

（2）血清脂肪酶（或者淀粉酶）至少高于正常值上限的3倍；

（3）典型胰腺炎影像学特征性表现（增强CT或腹部超声/磁共振）。如果腹痛强烈提示存在AP，但是血清淀粉酶和（或）脂肪酶上升不到正常值上限的3倍，需要行影像学检查来确定诊断。如果AP的诊断可以由腹痛和血清胰腺酶增高而建立，则在急诊室或入院就诊时常不 需要进一步作影像学检查（如增强 CT）。

二、急性胰腺炎的分类 AP可以分为两种类型：间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎。

间质水肿性胰腺炎：由于炎性水肿，大多数AP患者胰腺表现为弥漫（偶见局部）性肿大。在增强CT 上， 胰腺炎实质表现为相对的均匀强化，胰周脂肪经常表现为浑浊或轻度纤维化的炎性改变。胰周也可能存在一些液体。间质水肿性胰腺炎的临床症状经常在1周内消失。

坏死性胰腺炎: 大约5%~10%的患者进展为胰腺实质、胰周或者两者的坏死。坏死性胰腺炎经常表现为胰腺和胰周组织同时坏死，很少表现为单纯的胰周组织坏死，而表现为单纯的胰腺实质坏死非常罕见。

三、严重度分型以及相关评分系统

严重度分型 AP严重度分为3种：轻症急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。（1）MAP: 指没有并发器官衰竭和不存在局部/全身并发症。MAP 患者一般在早期阶段即可出院。MAP 患 者一般不需要胰腺影像学检查，其死亡率很低。（2） MSAP：以存在短暂的器官衰竭（持续时间＜48h）或局 部/全身并发症为特征，但不存在持续的器官功能衰竭。 （3）SAP：以持续的器官功能衰竭为特征，器官功能衰竭 持续时间＞48h。细胞因子的激活导致 SIRS 的发生，当 SIRS 持续存在，提示并发持续器官衰竭风险大。SAP的死亡率远远高于 MSAP。在疾病早期就发生持续器官功能衰竭，其死亡率高达36%～50%。

改良的 Marshall 评分系统广泛应用于AP的器官功能评分，以呼吸、心血管和肾脏为 3 个靶器官系统, 当改良的 Marshall 评分达到 2 或以上，即为器官衰竭。 而当AP患者需要使用正性肌力药物和（或）呼吸支持，或者入住ICU 时，SOFA评分系统更适合这些患者的器官 功能评估。两种评分系统都可用于每天评估患者的器官功能。

四、AP的演化 入院时表现为轻症胰腺炎的患者， 但其在24h内/后可能发生短暂或持续器官衰竭，病情处于动态变化。如果器官衰竭在 48h内缓解，提示仅仅为短暂器官衰竭，此类患者视为MSAP。如果进展为持续性器官衰竭，则该分类为SAP。尽管在入院时没有达到，但是治疗上最初需要视其为SAP。 因此，当胰腺炎还处于进展变化的早期阶段时，其严重度需要根据每天状况不断再次评估，再次评估时间点为入院后24h、48h以及第7天。这样，胰腺炎的严重度能够及时修正，而治疗方案也能及时调整。