雪上加霜——终末期肝病合并感染

1.  终末期肝病的含义：终末期肝病主要指各种慢性肝脏功能不能满足人体的生理需求，包括各种慢性肝病的终末期阶段，主要表现为肝功能严重受损和失代偿，常见的有慢加急性肝衰竭，肝硬化急性失代偿，慢性肝衰竭，晚期肝细胞癌。

2.  终末期肝病合并感染常见类型：腹腔感染、呼吸道感染、胆道感染、泌尿道感染、血流感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染等，其中以自发性腹膜炎最多见，肺部感染次之。

3.  终末期肝病合并感染病原体：常见病原体为大肠埃希菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、厌氧菌以及假丝酵母菌等。因终末期肝病患者经常使用抗菌药物，发生医院感染的耐药率相对较高，特别中耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。

4.  终末期肝病合并感染临床表现：临床表现常不典型，须仔细问诊和体格检查，进行早期诊断。腹腔感染常起病隐匿，无症状或症状轻，最常见的症状是腹胀和发热。呼吸道感染起病可急可缓，以发热、咳嗽、咳痰为主要表现。胆道感染多表现为中上腹或右上腹隐痛，或伴有发热、恶心、呕吐、嗳气、反酸及腹胀等症状。胃肠道感染症状轻重不一，临床表现多样，主要表现为腹泻、腹痛等。上尿路感染常有发热、寒战等全身症状，可伴腰痛、肾区叩击痛、输尿管点压痛；下尿路感染常有尿频、尿急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状。血流感染常表现为发热、寒战。皮肤软组织感染以局部红肿、皮肤破损和压疮为主。

5.  终末期肝病合并感染的常用检查：包括实验室检查，如血常规、降钙素原、IGRA、G试验、GM试验、胸腹水常规、IL-6等。影像学检查，如超声、X线平片、CT、MRI等是常用的辅助影像学检查手段。病原微生物检测，分泌物、血液、体液（胸水、腹水、关节液）、骨髓或组织培养到病原体是确诊合并感染的重要依据。二代测序方法从组织、拭子、抽吸物中提取DNA进行分析，可筛查多种病原体，但价格相对较为昂贵，应用受到一定限制。

6.  终末期肝病合并感染的治疗：⑴营养支持治疗，饮食摄入以少量多餐，每日4-6餐，鼓励睡前加餐，经口摄入不能达到目标能量或营养摄入不够全面时，建议给予口服营养补充剂或管肠内营养。肠内营养无法接受或达不到目标量60%时，给予补充性肠外营养。⑵抗炎保肝治疗，常选用1~2种机制不同的药物联合治疗。⑶免疫调节治疗，输注白蛋白、丙种球蛋白，注射胸腺肽α1，注射粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子，以及糖皮质激素的使用等。⑷病因治疗，乙肝相关可给予高效、强耐药的抗乙肝病毒药物，丙肝相关可给予DAA药物治疗，酒精性肝病相关尽早戒酒，必要时给予美他多辛治疗。⑸抗感染治疗，可根据经验给予抗感染治疗，及时结合疗效和培养、药敏结果调整用药。