慢性病毒性肝炎与肝瘟关系初探

病毒性肝炎是严重影响我国人民健康的传染病，尤其以慢性病毒性肝炎为甚。慢性病毒性肝炎包括慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，迄今为止仍无理性的治疗方法，是近年来中医临床研究的热点。西医对乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）的认识不过几十年的历史，古代中医文献中当然更无“病毒性肝炎”这一病名。病毒性肝炎是一种历史悠久的疾病，中西医的古代文献中均有相关记载，但从病原学的角度进行系统研究的历史较短。根据本病的临床表现，相当于中医学的“黄疸”、“鼓胀”等病。由于缺乏明确的相对应的中医病名，使中医学研究中对古代文献的挖掘整理面临很大的困难。中医界对本病的病因病机及治法治则的认识存在很大的分歧，长期无法统一。近年来有学者提出将中医学的肝瘟作为病毒性肝炎的中医病名，并提出了湿热疫毒是肝瘟的主要病因。这种提法目前在中医肝病界有很大的影响，取得了很多学者的认同，笔者认为有必要对慢性病毒性肝炎与肝瘟的关系进行商榷。首都医科大学附属北京佑安医院中西医肝病科杨华升

1、肝瘟的病名考证

肝瘟作为病名，见于清代陈梦雷编著的《古今图书集成医部全录卷三百瘟疫门》。内容及其简短，列“肝瘟方（元参、细辛、石膏、栀子、黄芩、升麻、芒硝、竹叶、车前草）……治肝脏温病，阳明毒，先寒后热，颈筋挛牵，面目赤黄，身重直强”。古代文献中仅此一条，有肝瘟病名。且与病毒性肝炎表现不相类似。从本条简短的记载，可以看出，肝瘟病有两个突出的表现，即“颈筋挛牵”和“身重直强”相当于中医学“痉病”的表现，再分析“阳明毒，先寒后热”更加明确明确其为中医“痉病”。温病，提示其为急性温热性外感病，说其病位在肝脏，是中医学的肝脏，因为肝主筋，《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”。综合分析，本段记载从中医学角度应该属于痉病，如果从西医学角度分析，则相当于急性中枢神经系统感染如脑炎等病出现的抽搐症状。至于“面目赤黄”，说明病人有黄疸症状，而黄疸可出现于多种急性感染性疾病，并非仅限于病毒性肝炎。所列肝瘟方虽也可以用于治疗病毒性肝炎，但从上下文来看，应以清阳明及肝经热毒为主。再者，传统中医学一直认为黄疸的病位在脾胃而不在肝，故虽然有“肝”字、“瘟”字、“黄”字，但与病毒性肝炎黄疸型完全不同，因为病毒性肝炎不会出现抽搐症状。况且，古代中医学文献中，类似病毒性肝炎黄疸型的论述都在“黄疸病”中，故本条不以黄疸为主可想而知。综上所述，肝瘟与病毒性肝炎的关系可谓风马牛不相及，病毒性肝炎的中医病名绝对不能统一为肝瘟。

2、病毒性肝炎与瘟疫的关系

病毒性肝炎的传染性及传染途径、发病机理等问题现代医学的认识已经非常清楚。但本病病因是否属于中医学的湿热疫毒则非常值得商榷。传统中医学只能认识到某些疾病具有传染性的现象并对部分疾病的传染规律有所认识，但由于当时的科技水平的限制，无法对其病原学及传播途径等进行深入的认识。于是将某些具有传染性的疾病称之为瘟疫。明代吴又可提出瘟疫的病因不是六淫而是疠气，并且已经认识到各种传染病的病原及传播途径等有所不同。但仍然由于科技水平的限制，中医学无法找到针对特殊病原的治疗药物。所以，吴又可以后的温病学派虽然提出了卫气营血辨证、三焦辨证等新的治疗体系，但并未朝着西医病原学治疗的方向发展。而古代温病学派治疗的病种以急性呼吸道、消化道传染病为主，因此中医学瘟疫的概念主要指急性呼吸道、消化道传染病，其病因病机从中医学角度多属于温热。瘟疫的病因不同于一般的外感六淫，而又不能完全认识了解，就命名为毒或热毒。

病毒性肝炎是具有传染性的疾病，符合《内经》所说“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状类似”的特点，可归于中医学的疫病范畴。乙肝病毒或丙肝病毒感染是慢性病毒性肝炎的根本病因，而肝炎病毒不属于传统的外感六淫、内伤七情，用一般的中医病因无法解释，可归于中医学毒的范畴。疫者役也，但归入疫病只能说明本病的传染性特点，对治疗无指导性意义。而毒邪的概念只能概括六淫、七情不能包括的病因，不能说明其阴阳属性也无从指导寻求对抗性药物。如果仅据此就将本病进一步引申为热毒，并进而作为清热解毒治疗的理论依据，则十分牵强附会，并容易把中医药治疗本病的研究导入严重的误区。综上所述，病毒性肝炎可归于中医学的疫毒，但不同于传统意义上的“疫”和“毒”，中医疫毒概念对本病的治疗无明显指导意义。

3慢性病毒性肝炎与肝瘟

病毒性肝炎临床可分为急性病毒性肝炎和慢性病毒性肝炎，急性者一般预后较好，且随着疫苗接种及预防知识的普及和卫生条件地改善，发病率也有明显降低趋势。急性病毒性肝炎临床辨证属湿热者较多，中西医治疗均较容易。明代张景岳就曾提出，此种“治本无难也”。

临床治疗的难点是慢性病毒性肝炎，包括慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，完全不同于中医学一般意义上的瘟疫病。首先，本病为慢性病，即使不经治疗，其自然史一般可达数年到数十年，而中医学的瘟疫都是指急性传染病。其次，本病从中医学辨证属湿热证者较少，其病情演变也并不符合湿热疫毒。

目前，中医药治疗慢性病毒性肝炎的研究主要的研究方向可以分为两个：一个是辨病论治的研究方向，即针对慢性乙型肝炎或慢性丙型肝炎作为独立的疾病，探索一种根本性的治疗药物或方法。

从中药中如果能够开发出根治慢性病毒性肝炎的特效药，即能根除乙肝病毒或丙肝病毒的特效药是一个当然是我们都希望的。但前提是循着什么样的思路研究。目前，很多人试图从中药中筛选抗病毒药物。如果没有前期肯定的疗效作为前提，没有充分的中医基础理论作为指导，从浩如烟海的中药中去寻找，则如同大海捞针。目前，基础研究表明能够抑制乙肝病毒的中药有数十种之多，研究较多的有苦味叶下珠、苦参等。临床抗病毒疗效不明显，无法与西药抗病毒药相媲美，且并无优势可言。中药抗病毒药的开发目前已进入严重的误区，首先筛选的前提并非是临床确有疗效，其次目标集中在苦寒类清热解毒药范围。其理论基础无非是把肝炎病毒想当然地认为是热毒，这是缺乏理论依据的。明代吴又可的《瘟疫论》创立了疠气学说，认识到了传染病的病因是病原微生物，但由于其无法与传统的中医理论相对接，而当时的科技条件也无法对病原微生物进行进一步的深入认识，而只能是一种天才的想象。吴又可虽然提出了治疗的探询针对每一种病原微生物的对抗性治疗药物，但中医学的治疗只能是按照四诊八纲进行辨证求因，然后再按照四气五味，君臣佐使组织复方治疗。吴又可的瘟疫论如果按照其理想发展的话，就是西医的传染病学和微生物学。由于其不能与中医学理论相对接，导致其没有发展下去。戴天章、杨栗山、余师愚等瘟疫学家虽对吴又可《温疫论》都作了阐述和发展,但他们着重在病机、诊断、辨证、治疗方面进行了继承和发挥,而没有在病原体上沿着吴氏的思路深究下去,其“疫气”学说被改头换面,复归于“六淫”病因,成为“火”邪的一种类型,如余霖言“疫既曰毒,其为火也明矣。……以是知火者,疹之根,疹者,火之苗”。

从吴又可的“疠气”、“杂气”到余霖将杂气统归于热毒，是瘟疫学向温病学的蜕变，对于指导温病的治疗有一定的指导意义，并催生了一系列行之有效的清热解毒类方剂，对于治疗在当时发病率较高的急性温热性传染病，即温病产生了很多积极的作用。但当时后世很多知其然不知其所以然者，将温病瘟疫混为一谈，并导致长期的寒温大争论。

随着西医传染病学和微生物学的发展，随着抗生素的问世和不断升级，以及疫苗接种的普及，传统的常见传染病发病率不断下降，传染病的疾病谱发生了很大的变化。目前，发病率高，病死率高，治疗难度大的传染病是慢性病毒性肝炎、艾滋病等慢性病毒感染性疾病。与中医学传统意义上的瘟疫或温病完全不同。将慢性病毒性肝炎归入瘟疫如果仅为说明其具有传染性对指导治疗无任何实际意义，将其病因进一步引申为热毒，则属错上加错。根据中医学阴阳五行的理论，热毒致病应来势凶猛，进展迅速，甚则应有斑疹、出血症状。然而，湿热疫毒之说，流行甚广，至令人深信不疑，而临床治疗获效者甚少。故肝瘟的提法缺乏临床指导意义，更对临床指导中医治疗有很多的误导作用，古代文献中记载肝瘟的内容极少，故不利于相关文献的整理。