房颤的管理与治疗

[关键词]：心房颤动，血栓风险评分，抗凝治疗，心室率控制，心脏节律控制

2014年3月28日美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）与美国心律学会（HRS）联合美国心外科学会（STS），共同发布“2014年房颤患者管理指南”，由于近年许多新的研究和新型药物的出现，需要进一步更新指南，本文简要阐述其执行概要。

一、房颤的临床特点和评价

1、房颤定义

心房颤动是一种室上性快速心律失常，出现不协调的心房激动并导致心房收缩无效。心电图特征包括：R-R间期不规则，规则有序的P波消失，代以不规则的心房颤动波。

2、房颤的临床分类

    阵发性心房颤动：房颤发作7天内，可自行转复窦律或干预治疗转复，房颤可能以不同的频率反复发作。持续性心房颤动：房颤持续时间>7天。长期持续性房颤：房颤持续>12个月。永久性房颤：当患者和医生共同决定放弃恢复和/或维持窦性心律的进一步尝试时，使用永久性房颤这个定义。接受房颤律代表患者和医生对治疗的一种态度，而非房颤的一种病理生理固有属性。由于症状、干预治疗效果、以及患者和临床医生喜好的变迁，对房颤律的接受可能发生变化。非瓣膜病房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。

    以上房颤的临床分类以发作持续时间和一种简单的方案描述。植入式循环记录仪、起搏器、植入式除颤器可能记录异常心房节律（包括房颤）的发作频率、心率、以及持续时间。随着时间的推移房颤发作的频率和持续时间逐渐增加。

3、房颤的病理生理学机制

    当结构和/或电生理异常使心房组织改变，从而促进异常激动的形成和/或传播，导致房颤发生。这些异常是由多种病理生理机制引起，以致于房颤代表多种疾病途径和机制的最后共同表现，但尚未完全清楚。

    心脏外因素（高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停、甲亢、饮酒/药物）、炎症氧化应激、房性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）引起心房结构的异常，导致心房纤维化、扩张、缺血、浸润和肥大，促使房颤发作。房性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）、自主神经系统活化引起心房电异常，导致心房异质性增加、传导减慢、动作电位时程/不应期缩短、自律性增加以及异常的细胞内钙转运，同样促使房颤发作。

4、房颤的风险因素和相关的心脏病

    多种临床因素、心电图和超声心动图异常、以及生化结果异常导致房颤的风险增加。临床风险因素包括：高龄、高血压、糖尿病、心肌梗死、瓣膜性心脏病、心力衰竭、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺功能亢进症、脉压增加、欧洲人后裔、家族史、遗传变异。心电图风险因素为：左室肥大。超声心动图风险因素为：左房增大、左室短轴缩短率降低、左室壁厚度增加。生化风险因素为：C反应蛋白和B型脑钠肽增高。

5、临床评价

I类推荐：推荐心电图记录以确立房颤的诊断（证据级别：C）。

房颤患者最初的临床评价至少应包括：（1）症状和体格检查明确下列因素：房颤相关的症状表现和性质，房颤的临床类型（阵发、持续、持久），首次有症状房颤的发作或发现房颤的日期，房颤发作的频率、持续时间、诱发因素、以及触发和终止的模式，对使用药物的反应，任何潜在的心脏病或可逆性临床风险因素（如甲亢或饮酒量）。（2）心电图用于识别以下因素：心脏节律（验证房颤），左室肥大，P波间期和形态或颤动波，预激综合征，束支阻滞，既往心肌梗死，其他房性心律失常，测量和随访抗心律失常治疗后相关的R-R间期、QRS波、QT间期。（3）经胸超声心动图用于识别下列临床情况：瓣膜性心脏病，左房和右房的大小，左室和右室的大小和功能，右室峰值压力（肺动脉高压），左室肥厚，左房血栓（低敏感性），心包疾病。（4）甲状腺、肾功能和肝功能的血液检查：第一次房颤发作的患者，以及心室率难以控制时进行检查。（5）其他试验评价：对心室率控制是否充分不确定时进行6分钟步行试验；下列情况进行运动试验：心室率控制是否充分不确定，重现运动诱发的房颤，部分患者用IC类抗心律失常药物治疗前为排除心肌缺血。下列临床情况进行动态心电图或心律失常事件的监查：心律失常类型的诊断存在疑问时，或进行心室率控制的评价。为确定左房血栓（左心耳）以及指导心脏复律需进行食道超声心动图检查。为明确宽QRS波心动过速的机制，发现可诱发的心律失常如房扑或阵发性室上性心动过速，寻找房颤消融治疗或房室传导消融阻滞/改良消融的靶点，应进行心脏电生理检查。当临床发现提示肺部异常时，应进行X光胸片检查评价肺实质和肺血管病变。

未完待续