孕期“静悄悄”流产，警惕宫颈机能不全惹的祸！

  宫颈机能不全（cervical incompetence，CIC）系宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，发生率为0.1%～1.0%。是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因。2019年加拿大妇产科医师协会（SOGC）颁布了最新版指南《No.373宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》，本文就该指南的推荐意见进行简要解读。 

诊断标准是什么？

目前尚无统一诊断标准。经阴道超声是诊断与早产风险相关的宫颈缩短、评估宫颈机能的有效手段。但仍不能作为客观诊断该病的“金标准”。目前主要综合病史、典型临床表现及超声检查结果，做出临床诊断。

1 病史提示CIC   多次中期妊娠流产或早产史往往是提示罹患宫颈机能不全最常见的因素，但指南认为，在某些情况下早产与宫颈机能并无直接关联，其对于CIC的诊断并非必需。

2 典型临床表现  妊娠中晚期无明显宫缩、进行性的宫颈缩短和颈管扩张，伴或不伴胎膜早破，基于宫颈缩短和宫颈管扩张这两种主要临床表现的诊断模型对筛选高危人群有一定价值，但其对CIC的准确诊断仍有待进一步评估。

3 超声诊断  超声测量宫颈长度是评估妊娠期宫颈机能的可靠方法，妊娠 24 周前宫颈长度＜25mm时，提示有发生CIC的风险。

 

是什么原因造成的呢？

病因尚不完全明确，其高危因素有：

1 不良妊娠史  复发性中期妊娠流产或极早产史。

2 宫颈创伤史 多次人工流产及术中反复机械性宫颈扩张、引产及急产导致的宫颈裂伤、宫颈锥切手术、宫颈广泛切除术等。

3 药物因素  如母体于胎儿时期受己烯雌酚的宫内暴露。

4 感染因素  80%的急性CIC与羊膜腔感染密切相关.

5 其他因素  包括先天性子宫畸形、结缔组织病或埃勒斯-当洛斯综合征等。

 

该如何治疗？

宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法。 

1 预防性宫颈环扎术

该术式是基于病史指征（中期妊娠流产或极早产史）及超声检查指征（非偶发性的妊娠24周前宫颈长度＜25mm）实施。

术前需充分考虑患者前次流产孕周，对于流产孕周逐次提前的患者，是否实施环扎及何时环扎尤其要慎重考量。 

2 紧急宫颈环扎术  

手术通常于孕期发生宫颈扩张后作为治疗手段实施。施术前需排除明显宫缩、绒毛膜羊膜炎的临床征象。

 

病史提示可能有宫颈机能不全、但尚不具备行预防性环扎手术指征的患者:

可考虑超声监测宫颈长度为主的保守观察治疗。治疗原则如下：

（1）建议适当卧床休息或减少体力活动，尤其对于重体力劳动者、久站者或经常负重者。

（2）妊娠16周起，或从既往最早流产孕周至少 2 周前开始，每 1～2 周行连续经阴道超声检查。

（3）强烈建议患者戒烟。

（4）妊娠超过23周后，若患者出现早产迹象或早产风险增加时，可考虑预防性应用皮质醇激素。

 

然而，宫颈环扎手术有风险么？

当然，任何手术都有它相应的并发症：包括出血、败血症、未足月胎膜早破、早产、宫颈处难产、经阴道分娩时宫颈裂伤等。

 

环扎缝线的拆除时机？ 

1 通常在妊娠36～38周进行，无需麻醉或仅使用短效局部麻醉。

2 针对无明显宫缩的未足月胎膜早破，该指南建议于破膜后48h内拆除环扎缝线。

3 急诊拆除缝线的指征包括宫缩抑制剂无效的难免流产、早产临产、高度怀疑败血症等严重感染。