妇科肿瘤化疗术后辨证思路小结__哈孝贤教授临床经验

王桂萍      哈孝贤

导师哈孝贤教授出身医学世家，为哈氏医学第四代传人，其在临床上的造诣，在整个华北地区有较大的影响。我有幸随师侍诊三年，亲见导师救危厄，起沉疴，赢得广大患者的尊敬和喜爱。特别是一些在化疗期间或化疗后的病患，因出现不良反应，遂多方打听，到哈师处寻求帮助。天津市中医药研究院附属医院（长征医院）妇科王桂萍

化疗的不良反应主要为胃肠道反应、神经系统毒性和中性粒细胞减少和贫血。这是因为化疗药物对肿瘤细胞的选择性抑制作用不强，瘤细胞与正常细胞间缺少根本性的代谢差异,所以化疗药物大多具有细胞毒性，使患者普遍出现恶心、呕吐、食欲不振等症状，或不能规律化疗，或不能坚持化疗。每遇此类患者，哈师详问病情，谨慎辨证，处方用药穷究其理，而屡屡获效，减轻患者痛苦。下面我就把哈师治疗此类病人的经验总结一下，以供同道学习探讨。

1．          正虚为主，固本为先：

哈师认为肿瘤患者在化疗期间或化疗后属于典型的正虚标实证候，其中以正虚为主，所以在治疗当中要时时注意顾护正气，以维护患者身体机能，改善其生活质量，延长生存期，增强其抗邪能力，为防止和减少其复发和转移提供屏障作用。他认为此类病人正虚主要表现在两个方面：

1．1脾胃虚弱，气血乏源：恶性肿瘤中晚期病人，正气在与癌瘤长期的斗争中，气血已经消耗大半，（故患者出现消瘦、乏力、纳差、面色萎黄、爪甲色淡、月经量少质稀色淡或量少淋漓不尽、或月经过期不潮等等症状）又经历手术和化疗，气血更加亏乏，尤其是化疗消耗气血，戮伤正气，尤易伤及脾胃之气，使脾失运化，患者出现更剧烈的消化道症状：如纳差、恶心、剧吐、腹泻等等。脾胃为后天之本，脾胃健运，水谷精微才能化为气血，营养周身；而化疗病人脾胃大伤，难以进食，致生化乏源，故此时的患者应用健脾益气养血之品，扶其后天，增加进食，帮助营养物质的吸收，提高免疫能力。哈师喜欢用当归补血汤、生脉散等，常用药物为：党参或太子参、黄芪、白术、当归、生地、五味子、佛手、旋覆花、麦冬、沙参等。

1．2肝肾阴虚，津亏血燥：“久病体虚”“穷必及肾”，癌肿术后病人，虽“实邪”已被切除，但是邪气克伐日久，早已伤及肾气肝阴 (出现腰酸腿软，手足心热，头晕耳鸣，口干舌燥，月经量少甚至闭经，舌红苔光或苔剥，脉细数等症状) ，加以化疗，原本气血乏源之体，不堪重负，阴液日益亏虚，一方面是因为化疗药物本身损伤正气，煎熬津血阴液，另一方面影响脾胃，使升降失常，呕吐腹泻加重阴液的流失。肝肾同源，津血同源，肾阴乃一身阴液之根本，对各个脏腑组织有滋养、濡润的功能，并能制约阳亢。津液的大量消耗必然损及肾阴，而肾阴亏虚也将导致其功能下降，使患者肝肾阴虚症状加重，继出现五心烦热、口干舌燥、甚则口唇干裂、面黯如焦。宜用补养肝肾，滋阴润燥之品扶助正气。临床观察滋养肝肾之法能提高患者免疫力，升提白细胞，增加血色素含量，增强其抗病能力。哈师喜欢用六味地黄汤加减。他常用之品为：生地、山萸、知母、黄柏、天门冬、麦门冬、沙参、泽泻、鳖甲等。

2．标实为辅，祛邪以助：

哈师认为行化疗术的患者是正虚邪恋，摄生不慎，邪气嚣张，即会衍变为疾病的主要矛盾，表现为“邪气胜则实”的表象，此时在扶正的基础上要加大祛邪的力度，减小癌毒发展扩散的趋势。他认为标实主要表现在两方面：

2．1血瘀气滞，脉络不通：恶性肿瘤属于中医“症瘕”“积聚”范畴，其是各种病理因素杂合而致，其中瘀血是一个重要的因子。女性恶性肿瘤可出现下腹肿块，坚硬拒按，经血淋漓不净或闭经，皮肤晦暗粗糙等瘀血阻滞之症，术后化疗虽可祛除包块，却不能改变原有的体质特征，甚至加重原有的瘀血症状，原因有三：一、“久病入络”，原来的瘀血只是被切除了有形的部分，络脉中的瘀血仍然存在；二、病人因“谈癌色变”，心情抑郁，精神紧张，肝气不舒，使气滞血瘀；三、化疗药物耗损阴液，虚火内生，煎熬津液，津血同源，血液亏乏，流动缓慢，血行不畅形成瘀血。哈师喜欢用桃红四物汤、膈下逐瘀汤加减，常用药物如：桃仁、丹皮、赤芍、红花、莪术、山慈姑、蒲黄等。

2．2 湿热郁结，蕴而成毒：“气有余便是火”“血有余便是水”，恶性肿瘤气滞血瘀日久，生火生湿，内外相引，湿热蕴结体内，胶结不散；手术后正气不足，化疗又戮伤正气，更易招致外邪，或化疗不及，癌症复发甚至转移，出现低热缠绵或高热不退，腹胀痛或伴有腹水，便干或粘腻不爽，舌苔厚腻而黄，甚至黑腻，口气臭秽。此种状况哈师常倍用祛邪之品，增加剂量或多种药品叠加使用，增强效果，其常用败酱草、大腹皮、半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓、黄药子等清热解毒化湿之品。

哈师常说化疗患者，病情复杂多变，治疗的关键是辨证论治，此时更应注重其全身状况。在常证的基础上（气血亏虚、肝肾阴虚、气阴两虚等）会发生变证，如湿热蕴结、痰瘀阻滞、湿毒弥满等等，而内科治法即是妇科治法，不必拘泥于妇科一门。但是首倡固本，激发机体抗邪潜力，对于邪气或分而治之，或合而治之，邪毒较甚以祛邪为主，仍不忘固本。

3．          验案举隅：

苏某，女，18岁，未婚，2002-12-31日初诊。

病史：患者因下腹时痛，4-8日B超发现卵巢肿物，4-11于中心妇产医院行左附件+大网膜+阑尾切除术及部分右侧卵巢、肠系膜淋巴结剔除术。术后病理：（左侧）卵巢粘液性囊腺瘤伴癌性附壁结节，浆液乳头状囊腺癌，Ⅰ-Ⅱ级。未见转移癌。术后行化疗（用药不详）。

现症：化疗术后，纳差，呕吐，气短乏力，语声低微，腹偶疼，腰酸。月经尚规律，LMP12-28，量少色红。舌淡有瘀点，脉弱。

脾虚气弱，胃气不和——健脾益胃，化瘀解毒，处方：太子参30g、生黄芪15g、云茯苓15g、大腹皮9g、福泽泻15g、北沙参30g，全当归g9、白芍药g9、桑寄生g15、半边莲g15、白花蛇舌草g30。此后依此方加减治疗月余，患者精神气色大好，进食增加，继续化疗。

2003-3-8患者化疗中，腰痛剧烈（两肾区），尿血，尿道疼，呕吐，带较多，脉沉细，舌淡红苔薄。

肾阴虚，小肠热——滋阴利尿活血止血，处方：熟地黄15g、生地黄15g，关木通6g、淡竹叶9g、山栀子9g、车前子15g、生蒲黄20g，麦门冬30g，川石斛30g、云茯苓15g、益母草15g、桑寄生30g、藿香梗9g、甘草梢9g、白花蛇舌草30g。五剂。

五剂后患者腰痛减轻，小便恢复正常，继续以前方加减巩固疗效。

（注：）患者初诊时已经手术和化疗，气血消耗太过，故以健脾益气，培补后天为主，待其体质好转则增加祛邪之品；后因化疗，损伤肾阴，阴虚虚火下灼小肠，故出现尿血尿痛之症，投以小蓟饮子加减，滋阴利尿，标本兼治。

作者简介：王桂萍，天津中医药大学2004级博士研究生，研究方向：子宫内膜异位症及不孕。