肾移植----儿童终末期肾病的替代疗法

在成人，肾移植是目前最为成熟稳定的器官移植技术。肾移植是儿童终末期肾病的首选替代疗法。北美儿童肾移植协会统计分析指出，儿童终末期肾病（ESRD）发病率在过去几十年不断升高，达14/100万，约占所有ESRD的1.3%。国内研究表明，儿童终末期肾病以慢性肾小球肾炎和肾病综合征（48.1%），先天/遗传性疾病仅占少数（20%），以泌尿系畸形和遗传性肾病为主。儿童肾移植以先天性或遗传性疾病为主，与成人以糖尿病，高血压以及肾小球肾病为主的疾病谱存在很大不同。对于终末期肾病患儿来说，肾移植比透析的优势更明显，受者不仅可以显著提高预期寿命，其生长发育和心理发育也得到明显改善，可以最大程度保证患儿正常的学习和生活。

儿童肾移植疗效

据文献报道，儿童肾移植总体疗效5年，10年生存率分别为95.0%和90.5%，而透析方式5年生存率为77-82%。近二十年来，在移植外科技术，围手术期管理，对于移植免疫深入的研究和认识，以及新型免疫抑制剂研发等方面取得了显著进展，儿童肾移植疗效也得到稳步提高。2013年中国全面推行公民身后器官捐献工作，同时采用“儿童优先”的器官分配策略，患儿也享有优先权。目前儿童肾移植总体数量较少，至2012年，全国儿童肾移植数量不足900例，同期美国移植数量超过1万例。随着外科技术的进步，免疫抑制剂的使用，医保的纳入，社会对器官捐献的认同，社会救济基金的帮助，儿童肾移植必将为终末期肾病患儿提供一个可靠的支撑。

儿童肾移植收益
与透析患儿相比，肾移植的生存时间和生活质量得到明显地改善和提高，生长发育迟缓和心理健康受损是儿童尿毒症患儿面临地常见问题，据资料统计，肾移植后儿童身高体重改善最为明显，最为可贵的是，低龄儿童肾移植后生长发育有个明显“追赶式生长”过程。随着术后管理的改善（减少激素的使用，重组人生长激素的应用），长期结果较成人良好。相对于透析治疗，并发症明显降低，远期心理健康得到明显提升，社会适应性增加，很多儿童可以恢复到正常生活。

儿童肾移植风险
儿童免疫系统逐步发育成熟的过程，在此过程中，机体对外来抗原的免疫应答能力逐步增强，胸腺功能逐步退化，幼稚T细胞减少而记忆性T细胞增多。与成人的免疫系统比较，儿童外周T细胞低表达共刺激分子CD40L，辅助性T细胞（Th细胞）偏向Th2亚群分化，效应T细胞功能较弱，抗同种HLA抗原的B细胞减少，成熟的巨噬细胞，树突状细胞（DC）减少，耐受性DC增多。这些特点更有利于诱导对移植抗原的免疫低反应或免疫耐受状态。同时这些特点让我们术后免疫抑制剂的选择与成人存在着差异，需要我们更进一步明确病理生理过程。这一过程复杂多变，
进一步研究免疫抑制剂的代谢和儿童免疫系统之间的关系，更好的改善术后排异反应。
儿童肝药酶活性搞，药物代谢快，但对药物耐受性差，因此需要兼顾预防排斥反应和减轻药物毒性作用

儿童肾移植需关注的问题
生长发育是否受益，是否需要生长激素替代，供肾受者体质量匹配原则。供肾是否存在功能不足，满足生长发育要求。社会心理评估需评估患儿的依从性，研究显示依从性差是引起儿童受者移植肾丢失的重要原因。儿童家庭的支持也是重要的评估内容，良好的家庭支持也可弥补患儿依从性方面的不足。儿童ESRD复杂性较高，需要尽量明确原发病诊断，评估复发风险，尤其需要注意评估心功能，生长发育和营养状况，免疫接种情况，凝血功能，泌尿系统畸形，神经和精神状况。这些对于围手术期治疗方案的制定，手术方式的选择和术后免疫方案的制定等具有重要意义

过渡期泌尿外科
过渡期对于患儿的管理非常重要，涉及到成年后的生活质量和远期疗效，这一阶段是从儿外科逐渐过度到成人外科的过程中，因为生理，生化的改变，其治疗方案，随访重点随之改变。尤其对于需要长期随访的移植肾功能和免疫抑制治疗方案。