糖尿病足诊治指南

       本文系统介绍糖尿病足相关概念、流行病学、病变特点及预后。着重介绍糖尿病足的治疗，包括血运重建、干细胞移植和综合治疗．对治疗方案的选择进行了论述。

1 基本概念

1.1 糖尿病下肢缺血与下肢动脉硬化合并糖尿病的区别

       二者并无本质区别，均存在两个现象，即糖尿病和动脉硬化。只是病变发生的先后不同而已。动脉硬化是脂代谢紊乱的表现之一．如果在此基础上合并糖尿病，就同时出现了糖代谢紊乱．自然会加重动脉硬化的病变；反之也是一样。

1.2 糖尿病足与糖尿病下肢缺血

       糖尿病足的概念是由 Oakley 于 1956 年首先提出．1972 年 Catterall 将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力、合并感染的足。WHO 的定义是：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和 (或) 深层组织破坏。随着人们对糖尿病足的认识深入, 发现糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状。它至少应当具备如下要素：第一是糖尿病患者。第二是应当有足部组织营养障碍 (溃疡或坏疽)，第三是伴有一定下肢神经或(和) 血管病变，三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也称混合型)。目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。

       糖尿病下肢缺血是由于糖尿病患者同时出现下肢动脉硬化、闭塞，无论二者发生先后，只要具备这 2 个因素就称为糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下肢缺血相似，但前者症状与体征更严重。主要表现为早期缺血症状，足部麻木，皮肤发凉，仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行；中期的代偿期，即足部静息痛；晚期的组织缺损，主要包括足部溃疡 (甚至溃疡伴感染)，足部部分组织坏疽 (甚至坏疽且伴有感染)。

1.3 截肢的定义

       根据糖尿病足国际临床指南的截肢定义为 1 个肢体的远端被切除。重复截肢：先前截肢未治愈而再次从远端开始截肢。新的截肢：先前截肢的患处治愈后又从远端开始截肢。小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。大截肢：踝关节水平以上的截肢。

2 糖尿病足的流行病学

2.1 国外流行病学

(1) 在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占 40％～60％。

(2) 在糖尿病相关的低位远端截肢中，有 85％发生在足部溃疡后。

(3) 在糖尿病患者中．5 个溃疡中有 4 个是因为外伤而诱发或恶化。

(4) 糖尿病患者中足部溃疡的患病率为 4％～10％。

2.2 国内流行病学

(1) 我国多中心资料为 50 岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为 19.47％.。

(2) 单中心研究 60 岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为 35.36%。

(3) 北京地区多中心研究 2 型糖尿病下肢血管病变发生率高达 90.8％．其中重度以上者占 43.3％。

(4) 糖尿病患者的双下肢病变呈对称发展。

3 糖尿病与周围血管病变

3.1 血管因素与糖尿病的关系

(1) 周围血管病变是影响糖尿病足溃疡预后的最重要因素。

(2) 周围血管病变通常可以用简单的临床检查发现：皮肤颜色及温度、足背动脉搏动、踝部血压测定。

(3) 采用非侵人性血管检查可以评估糖尿病足溃疡治愈的概率。踝部和偶尔的趾部血压测定可能会因为动脉中层钙化而出现不准确的评估结果。

(4) 由于缺血引起的静止性疼痛在糖尿病患者中可能会因为合并周围神经病变而消失。

(5) 微血管病变不是足溃疡的主要原因。

(6) 保守性治疗措施包括步行计划 (如果不存在足溃疡或坏疽的话)、恰当的鞋袜、戒烟以及积极治疗高血压和高脂血症。

(7) 血管重建之后。血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。因此，糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。

       糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化。前者所引起的缺血是由于动脉狭窄和阻塞引起：后者是动脉中层钙化使血管形成坚硬的管道。因此，动脉中层硬化不会引起缺血，但硬化的动脉严重干扰动脉血压的间接测量。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。

3.2 糖尿病血管病变的特点

       在糖尿病足国际临床指南中，明确了糖尿病患者的动脉硬化与非糖尿病患者相比具有以下特点：

       ①更为常见；②发病年龄更小；③无性别差异；④多个节段发生病变；⑤病变发生在更远端 ( 主动脉一髂动脉几乎不累及 )。

       在我们国内的研究中也发现了类似的特点。

4 糖尿病足的预后

       意大利有一科研小组对 1107 例糖尿病性下肢缺血患者进行了为期 8 年的前瞻性 (多中心) 研究，患者最终的结局是溃疡、截肢和死亡。决定糖尿病足溃疡预后的因素复杂，而早期有效的治疗决定预后，因此我们必须重视。

5 治疗

       传统观点认为，糖尿病足一般分为神经型、缺血和混合型。以往认为国人糖尿病足以神经型为主，然而有研究发现，糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流．大多数患者可以得到一定疗效，即使混合型病变．如果血流重建成功．其神经病变也可得到部分缓解。

       当然，在治疗糖尿病足的方法中，要重视综合治疗。而认为糖尿病足是内科疾病，靠内科保守治疗，抑或是外科疾病，靠外科手术治疗能解决问题的想法是狭隘的表现。空军总医院提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法是非常好的措施。在此基础上应当加上①控制病因，如降压、降脂和戒烟，如果病因不除，病变继续发展，治疗效果就不佳。②截肢 (截趾)，当坏疽的病变已经发生，截肢仍然不失为一种明智的选择。然而无论如何，下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血中，是最重要和关键的措施。

5.1 下肢血供的重建方法

       综合目前国内外各种治疗下肢缺血方法．有如下几种。

5.1.1 下肢动脉腔内介入治疗

       具体方法包括经皮穿刺动脉内成形 (主要指单纯球囊扩张术) 和在球囊扩张的基础上支架成形术，直接的动脉腔内支架成形术。作为一种微创手段，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路移植手术者，可以作为首选。

5.1.1.1 下肢动脉腔内介入治疗适应证：①有较好的动脉流人道和流出道；②由于年老体弱，合并其他疾病，无法耐受手术；③虽然动脉流出道较差，但近段有局限性病变 (狭窄或闭塞) 时，也可以考虑。

5.1.1.2 疗效评价：如果介入治疗成功，一般症状可以缓解或改善。目前的评估指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观症状的改善，如疼痛缓解或程度减轻，肢体发冷感觉改善等；后者包括踝肱指数 (ankle brachiM index，ABI)、溃疡面愈合情况、截肢平面的降低等。对于糖尿病下肢缺血患者，只要有 1 项指标得到改善就属于临床成功。

5.1.2 下肢动脉旁路移植治疗

       糖尿病性下肢缺血主要有两种传统方法，一种是目前最常用的股动脉–膝上或膝下胭动脉旁路移植，此方法是血管外科最常见的手术之一，尤其是股动脉–膝上腘动脉旁路移植，目前几乎所有的血管外科医师都能完成。另一种是下肢远端小动脉旁路移植，由于下肢动脉移植最远端的吻合口是吻合在小腿动脉或足部动脉上，所以手术有较大难度。

5.1.2.1动脉旁路移植适应证：①下肢远端有比较好的动脉流出道；②患者体质较好，能够耐受手术。

5.1.2.2 疗效评价：基本与下肢动脉腔内介入治疗评价相似。要强调的是，由于手术创伤较大，对于同时伴有严重心脑血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以选择下肢动脉腔内介入治疗或其他措施。以免手术成功，而生命牺牲或者引起了其他严重后果，

5.2 自体干细胞移植

       自体干细胞移植是最近几年发展起来的新技术。在国内尚未普及，有条件单位可根据情况决定是否选择。干细胞移植一般采用骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞。目前用于临床的主要是骨髓血和外周血干细胞移植。血管外科主要用自体干细胞治疗下肢缺血。自体干细胞至少有 2 个优点：①不存在免疫排斥；②无胚胎干细胞伦理道德问题。

5.3 如何选择治疗方式

       在临床上如何选择治疗糖尿病下肢缺血的方法和疗效评价，也是我们面临的挑战。因为，治疗方法不当，就会影响疗效。选择治疗方法的总原则应当是，按患者病情需要选择，而不是按医师个人掌握的方式选择。以下是治疗糖尿病下肢缺血方法的选择原则。

5.3.1 大动脉 (腹主动脉、髂动脉) 病变血管腔内介入或动脉旁路移植或两者同时应用。具体可根据患者身体状况和经济状况选择。如患者体质良好，年纪较轻(<70 岁)，可选用动脉旁路移植或介入治疗，也可采用杂交手术，即介入和动脉旁路移植同时应用；如患者体质弱，年龄大，同时又伴有其他疾病，可选择介入治疗。

5.3.2 中等动脉 (股动脉、胭动脉) 病变介人或动脉旁路移植或两者同时应用，或者自体干细胞移植。

5.3.3 小动脉 (小腿动脉或足部动脉) 病变介入或动脉旁路移植或两者同时应用，或自体干细胞移植。与股动脉、胭动脉不同之处是可以选择小动脉介入：也可首选自体干细胞移植，而且一般疗效比较好，尤其是骨髓刺激后的骨髓干细胞移植，疗效更好。

5.4 围手术期处理

       无论采用何种治疗方法．均要重视围手术期的处理。它不仅对治疗效果有直接影响，而且也会影响其远期疗效。目前主要有以下措施。

5.4.1 抗凝处理在糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液呈高凝状态，可以采用抗凝措施，以防血栓形成。

5.4.2 抗血小板治疗阻止血小板聚集，预防血栓形成。

5.4.3 扩血管药物扩血管的目的是降低外周血管阻力，延长移植血管、经皮血管腔内成形术或 (和) 支架的通畅时间，并有利于干细胞分化。

5.4.4 降纤维蛋白原治疗糖尿病足患者的纤维蛋白原经常高于正常，因此降纤维蛋白原治疗尤为重要。