上海儿童医学中心睡眠障碍诊治中心——儿童睡眠宣教

2012年8月1日起，上海儿童医学中心儿保科、呼吸科和耳鼻咽喉科于每星期三下午开展儿童联合睡眠门诊，共同关注儿童睡眠疾病，更好为儿童健康服务。

每一个人均有清醒与睡眠两种生理状态。睡眠对于清醒而言，它是生命体意识产生、发育和维护的重要生理过程。只有清醒和睡眠两种状态下的生命活动正常进行，才能造就一个具有健康体魄、健康心理的人类个体，才能灵敏的感知外部环境的各种变化，并产生相应的反射活动，以适应环境的各种变化。如果睡眠有障碍或长时间部分剥夺睡眠，大脑神经细胞就要连续不断地进行活动，会导致中枢神经系统，尤其是大脑皮质活动的失常，精神活动能力降低，各种反射减弱，甚至行为异常，人的生长发育、活动效率就会受到严重不良的影响。上海儿童医学中心呼吸科殷勇

目前研究发现，睡眠不好可以使儿童出现生长发育相对迟缓，免疫力、注意力、记忆力、组织能力、创造力和运动技能等多系统功能受损，并出现行为和情绪的问题。睡眠障碍对儿童产生的影响主要有以下三方面：

1、认知功能低下：睡眠不足可以导致神经认知功能的低下，这是因为睡眠不足影响了注意的广度、记忆力及抽象思维的能力。在所有年龄段的儿童，睡眠不足还会增加事故发生的危险性。

2、行为问题：有研究发现婴儿期睡眠问题可以延续到儿童早期，与睡眠好的儿童相比，这样的孩子在稍大些后会出现更多的睡眠以及行为问题，也会引起一系列情感行为问题，如白天嗜睡、好斗、多动、激惹、冲动、注意力不集中、过度哭闹、易发脾气、自我控制能力差等，症状也更为严重。

3、体格发育影响：睡眠问题可以打乱儿童深睡眠期生长激素的分泌，使得内分泌以及代谢系统受到影响。他们的免疫系统同时也受到了威胁，体格生长发育也受到影响。

为使儿童有良好的睡眠质量，以保障儿童身心健康发育，深入开展这睡眠医学的研究十分必要，其中有一些问题应予以特别的关注。

首先，儿童在不同年龄发生的睡眠障碍不尽相同，与不同年龄和发育阶段有着密切关系。

1、婴儿期：主要是很难建立稳定的睡眠规律，形成行为失眠症、睡眠不安，表现为入睡和持续睡眠困难，可持续到幼儿期甚至儿童后期。其主要原因在于生后8-12周小儿睡眠发育的重要阶段没有得到相应的重视，没能建立好昼夜睡眠周期，行为发育上没有在睡眠/觉醒周期中形成“自我安抚”的能力。

2、幼儿期：多发夜惊、梦呓和梦行症等。一些研究表明，夜惊可能发生于生物学因素、环境因素和孩子认知发育相互作用的中间过程，而梦呓和梦行症多与中枢神经系统发育不成熟有关。

3、4-9岁：易发生睡眠时频繁打鼾、磨牙症和梦魇。其原因多与这个年龄期间咽部淋巴组织（腺样体、扁桃腺等）生理性生长高峰，气道变窄易感染；牙齿发育恒牙替代乳牙的萌动以及这个时期中枢神经系统发育的不成熟有关。

4、10岁后至青春期：多发睡眠不足、失眠症和发作性睡病。青春期失眠的发生率为10-20%，多由于环境的影响使调节睡眠-觉醒周期的内生性节律周期紊乱造成。

常见的睡眠障碍有入睡相关性障碍、食物过敏性失眠、夜间进餐综合征、昼夜节律紊乱、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、发作性睡病、遗尿症等等。我们将着重介绍阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），指的是睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。

阻塞性睡眠呼吸暂停发生的关键在于睡眠时咽气道的塌陷。气道阻塞的部位可以在鼻咽部、口咽部和喉咽部，80%以上的患者为口咽和喉咽部的联合阻塞。引起上气道阻塞的原因既有解剖上的异常（扁桃体及腺样体增大、局部畸形等），又有功能上的缺陷。它们都是通过增加咽气道的可塌陷性、影响其开放及关闭的力量对比而发挥作用。病因包括常见病（中耳炎、咽喉痛和扁桃体炎），变态反应，肥胖，下颌后缩和腭裂等，以及任何能引起吸入气体更费力的因素。

根据调查本病发病率欧洲国家为1.0-7.1%；日本人为1.3%-4.2%；中国为3.4%（可能高达7%-13%）。

睡眠呼吸暂停的症状是很多的，最显著的症状是睡眠时打鼾和呼吸困难，常常表现为数秒钟的呼吸暂停，也可表现为大多时间用口呼吸（夜间和白天），胸腹反向异常呼吸，夜间经常咳嗽或气哽，躁动不安、多汗、遗尿、夜惊或梦魇，也可表现为梦游。白天常常表现为晨起头痛、困倦、易激惹、鼻塞、注意力不集中、反复上呼吸道感染等。

OSAS导致夜间缺氧及高碳酸血症，如果发作频繁或者持续时间过长，引起肺动脉高压、右心衰竭及肺心病，缺氧发作还可引起心动过缓、心律失常甚至心跳停止、缺氧性惊厥。长期慢性缺氧可干扰脑能量代谢，引起夜间睡眠不安及频繁夜醒，导致神经行为的改变；还可造成相对性生长激素缺乏，而吞咽及咀嚼不利可引起营养不良。因此，长期发作OSAS病儿可有生长发育落后、高血压、心脏扩大、右心衰竭及肺心病等体征。此外，咽部阻塞使病儿用口呼吸以减低阻力，长期张口呼吸能引起颌面部发育畸形；由于用力吸气引起胸内压降低，频醒以及频繁翻动，还能造成胃食管反流。

OSAS的诊断方法、核心评估可通过多种实验室检查来进行：

多导睡眠图（PSG）是睡眠呼吸紊乱最重要的诊断手段，是诊断睡眠障碍疾病的金标准和疗效评价的客观指标，可对睡眠呼吸紊乱的类型（如单纯鼾症、上气道阻力综合征及中枢或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等）及其严重程度进行判断，必要时可进行持续正压通气治疗的压力调定。

北京儿童医院睡眠中心推荐的儿童OSAS诊断标准为：

①呼吸暂停≥5秒或2个呼吸周期以上；

②呼吸暂停指数（AI）≥1次/小时，低通气以口鼻气流振幅较基线（基线指气流停止或下降之前至少2分钟或者3个呼吸周期的平均呼吸幅度）下降50%超过5秒或2个呼吸周期以上，伴随血氧饱和度降低0.03以上或觉醒为诊断标准。

呼吸暂停低通气指数AHI≥5次/小时，即可诊断为儿童OSAS

AHI 5-10次/小时为轻度；11-20次/小时为中度，20次/小时以上为重度。

 鼻咽部X线正侧位片：腺样体肥大阻塞鼻咽部气道，扁桃体肥大、软腭增大加重了腭咽部气道阻塞；低位、靠前的舌骨也是造成鼾症的原因之一。

鼻咽部X线正侧位片能较好地测量上气道及其周围结构，在鼾症儿童上气道结构研究中有重要价值。

肺功能：在进行儿童睡眠打鼾时伴有不同状态包括呼吸暂停/低通气与肺功能病理改变的相关性的研究中，发现大多数儿童持续性打鼾伴呼吸暂停病史一年以上，可能会引起肺功能病理改变，这一肺功能病理改变可引起体内缺氧，特别是脑部长期慢性缺氧，影响患儿智力、学习能力、记忆力。有个别病例打鼾程度与肺功能检查结果不一致，这一现象或许可解释为什么儿童打鼾阻塞轻（AHI），血氧饱和度（SaO2）下降严重。

在今后的诊断标准中，会采用三个客观指标：血氧饱和度（SaO2）和口鼻气流（AHI/AI）、潮气量/吸呼比/达峰时间比来判断OSAS的轻、中、重程度，因此进行肺功能的评估是非常重要的。

认知功能评估：睡眠障碍是一个涉及到多器官、多系统、多学科的疾病。大量临床观察结果表明，OSAS患儿存在明显认知障碍，给社会和家庭带来沉重负担。OSAS患者的认知障碍主要表现在一般智力、注意、集中、记忆（包括片段的、程序的）、警觉、执行功能等方面。

一旦确诊了OSAS，如何进行治疗呢？

儿童OSAS治疗原则为早诊断、早治疗，解除上气道梗阻因素，预防和治疗并发症。根据儿童不同阻塞部位及病因进行治疗，手术是治疗儿童OSAS的主要方法

一、手术治疗——腺样体+扁桃体切除术（T&A）

1、手术治疗的适应症：

（1）扁桃体、腺样体肥大导致OSAS的儿童

（2）单纯鼾症伴有反复扁桃体发炎和/或腺样体慢性炎症者

2、T&A手术方法：包括等离子消融法、电凝切割法、扁桃体剥离、腺样体刮除、鼻内镜下动力系统切割（腺样体）。具体请咨询五官科专科医师。

二、非手术治疗

（一）无创正压通气治疗（NIV）

1、NIV通气模式类型

（1）持续气道正压通气（CPAP）

（2）自动调节持续气道内正压通气（Auto-CPAP）

（3）双水平气道正压通气（BiPAP）

2、NIV工作原理  经鼻腔为患儿提供一个生理性压力支撑，以保证睡眠时上气道的开放，这是应用电子设备通过鼻面罩在呼吸周期的吸气相和呼气相均持续提供高于大气压的气道压力，使气道被动扩张，增加肺泡通气，以保证OSAS患儿睡眠时呼吸气道通畅。

3、 NIV适应症

（1）存在外科手术禁忌症

（2）扁桃体、腺样体不大或扁桃体、腺样体切除后仍然存在OSAS以及选择非手术治疗的患儿

（3）伴高危因素OSAS患儿的围手术期治疗。伴高危因素OSAS患儿，家庭无创正压通气治疗是其非常重要的治疗手段。

OSAS高危因素：婴儿以及伴有颅面部畸形、Down综合征、脑瘫、神经肌肉疾病、慢性肺疾病、链状细胞病、中枢性低通气综合征、全身性代谢性储积病的患儿。

（二）减肥

肥胖影响睡眠：肥胖者气道周围脂肪组织堆积，可压迫气道，使上气道内径明显缩小。由于脂肪在口咽部粘膜以及颈部皮下的堆积，造成上气道狭窄。由于肥胖患儿胸、腹腔壁肥厚，腹部脂肪堆积导致横膈上移，肺活量减少，呼吸运动受限，使许多肥胖患者稍一活动即气喘吁吁、大汗淋漓。单纯肥胖者本身清醒状态下就存在肺功能的减低，表现为通气不足、气道阻力升高，仰卧位时进一步加重症状，使气道塌陷进一步增加，更易引起气道的阻塞。

（三）药物治疗

变应性鼻炎的药物治疗  严重的鼻塞、流清涕、频发的咳嗽，诱发和加重了儿童的OSAS，并可诱发哮喘，该病已严重影响儿童的呼吸、学习、认知能力及正常生活。对此需要专科医生及时诊断、治疗。具体药物包括色甘酸钠、辅舒良、内舒拿等药物，根据患儿发病间隔以及发作程度而选择。通过治疗，可以减少鼻腔阻力，改善鼻腔通气，降低吸气时咽部负压，达到减轻和治疗OSAS的目的。    

（四）口腔矫正器的使用

多用于颌骨发育已基本完成者，对不能手术或不能耐受CPAP治疗的轻、中度小颌OSAS的患儿使用，需要由口腔科医师决定。

（五）调整睡眠体位等睡眠指导

睡眠指导的内容很多，主要是针对不同儿童进行睡眠环境、喂养、睡眠卫生习惯等方面进行指导。

对患有OSAS的孩子而言，睡眠体位尤其有意义。专家建议尽量采取侧卧位，必要时可在患儿睡衣背侧上缝制一弹性小球样物，有利于控制纠正睡眠体位，减少仰卧机会。有时治疗难以坚持，需要家长配合。

最后我们来看一个阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿的经典病例

家长问题：“每天晚上，我的儿子鹏鹏，经常停止呼吸，而且每次持续的时间都很长，以至于我担心他是否会再次呼吸。为了方便叫醒他，我就让鹏鹏和我一起睡。前一段时间，有几个晚上鹏鹏呼吸停止的时间明显又延长了，可是我带他去看医生，医生却说他很好。”

指导：睡眠呼吸暂停是一种严重的睡眠障碍，主要表现为睡眠期反复发作的呼吸暂停和低通气。既往多认为睡眠呼吸暂停多出现于成人，事实上，1-3%的儿童也伴随有呼吸暂停的现象，其中以2-6岁高发。目前许多父母根本就没有意识到自己的孩子存在呼吸暂停，而有些父母，就像鹏鹏的妈妈，虽然发现了孩子有呼吸暂停，却不知道应该去哪里寻求帮助。

睡眠呼吸暂停的孩子最显著的症状是睡眠时打鼾和呼吸困难，常常表现为数秒钟的呼吸暂停，也可表现为大多数时间用口呼吸（夜间和白天），胸腹反向异常呼吸，睡眠姿势异常，夜间经常咳嗽和气哽，躁动不安、多汗、遗尿、夜惊或梦魇。白天常常表现为晨间头痛、过度睡眠，困倦，并伴有许多异常的表现：不适宜的行为，易激惹，活动过度，性格突然改变，喂养困难，生长迟缓；大一点的孩子学习成绩下降等。此外有些研究发现，注意力缺陷/多动症（ADHD）和睡眠呼吸暂停高度相关，25%ADHD患儿伴随有睡眠呼吸暂停，这些数值并不意味着有ADHD的患儿就有呼吸暂停，但这些儿童需要接受专门的检查。

导致睡眠呼吸暂停的原因很多，首先是腺样体和扁桃体肥大，还有常见病（中耳炎、咽痛和扁桃体炎），变态反应，肥胖，肌张力下降，下颌后缩和腭裂等。当怀疑孩子有呼吸暂停时，应该带孩子看睡眠医学专家或耳鼻喉科医师，并建议进行体格检查和完整的夜间睡眠监测。

对于大部分孩子来说，切除肥大的腺样体和扁桃体是首选的治疗方案，一旦肿块切除，呼吸暂停的症状很快就会消失。部分患儿的气道阻塞是由于鼻息肉或者口咽局部结构的不相对应造成，可进行相应的切除手术或颌面矫形手术。如果孩子的呼吸暂停和过敏或哮喘有关，则需咨询肺病专家或过敏专家进行治疗。对于肥胖儿童，减肥也是有效的治疗手段。此外，既往普遍用于成人呼吸暂停的经鼻持续正压气道通气（CPAP）的治疗方法也开始逐步应用于儿童的治疗，但在使用过程中注意定期随访，因为CPAP需要量和压力水平需要根据儿童的生长发育而变化。