卢丙仑教授：面部轮廓整形的方法及其潜在风险

磨骨瘦脸改变脸型是近年来整形美容外科的热点，求美者数量不断增加，成为整形美容行业的新增长点。所谓改变脸型就是面部轮廓整形手术，是应用颅颌面外科截骨技术，达到改善脸形目的，属于一种整形外科手术。下颌角是决定面下部宽度和形态的重要解剖结构，下颌角肥大导致面下1/3宽大，呈方形脸甚至梯字型面型，这与东南亚多数国家的人群推崇瓜子脸、卵形脸的传统审美标准显然不符。下颌角肥大在东方人群中相对发生率较高，多数为双侧同时发生，也有仅单侧肥大者。其临床特征是下颌角较低垂，向后向下向外突出。下颌角肥大的同时伴有不同程度的嚼肌肥厚者较为常见，也有颊脂垫肥大、面部皮下脂肪肥厚等因素造成的面下部过于宽大和臃肿。

一、下颌角肥大的诊断

1.主观评价就诊者自我认识，且排除肥胖、嚼肌肥大及腮腺肥大等原因导致面下部过宽，在咬牙状态下嚼肌无明显肥厚，得到整形外科医生的认可。

2.面部线性测量通过卡尺测量面中部、面下部的宽度，下颌角的角度，下颌角距耳垂的距离。

3.X线片、下颌骨全景片摄头颅正侧位定位X线片、下颌骨全景片，测量骨性下颌角的宽度、角度。

二、手术方法

1.口内切口下颌角截骨术

此类手术由于应用的电锯手柄不同分为3种方法：第1种是应用来复锯做斜行三角形截骨术；第2种是应用直角摆动锯做水平三角形截骨术；第3种是用裂钻或球形钻磨骨。其优点有颜面部不遗留疤痕，且可同时切除部分嚼肌或颊脂垫等；对于改善侧面下颌角位置过低效果明显，但对缩小面下部的宽度疗效不理想。缺点是操作困难，截骨尺度不易掌握，并对手术器械有较高要求。

2.口内切口下颌角外板矢状截骨术

对于面下部过宽者，下颌角外板矢状截骨可以去除双侧下颌角外侧骨板，能够减少宽度约8mm。截骨时应该在下颌骨外斜线外侧斜行钻孔，保留外斜线，使下颌骨体与下颌角之间保持坚强的连接，避免术后受到轻度外力而发生骨折。外板纵劈时薄韧骨凿尽可能靠近外侧骨板，不至于损伤下牙槽神经血管。

3.耳后切口下颌角截骨术

耳后切口下颌角截骨术的优点是：切口隐蔽，瘢痕不明显。缺点是：耳后切口下有面神经总干走行，损伤面神经总干可能引起严重的并发症，对于解剖不熟练的医生和刚开始进行手术的年轻医生来说，尽量不要选择这种手术方式。切口小，不能在直视下截骨，操作困难。

4.下颌和口内联合切口下颌角肥大截骨术

下颌下缘小切口加口内切口截除下颌角仅在颌下遗留一很小的瘢痕，却同时具有操作简便，截骨精确，可同时完成嚼肌及颊脂垫的部分切除，便于术后引流等诸多优点。同时兼有口外切口的缺点。

三、并发症的原因及其预防处理

尽管在下颌角肥大的手术治疗中，很少出现严重的并发症，但是由于这是一项手术，求美者往往对手术的结果十分挑剔，对于一些微小的不足都十分在意。因此，手术医生对于手术的不良后果和并发症应该有充分的考虑，并尽最大努力预防。

（1）不对称畸形：由于截骨手术大多在盲视或半盲视下进行，所以很难做到两侧截骨量的完全一致，所以有人在术前预制有机玻璃的模板，在术中来辅助确定截骨线的位置，但在临床工作中，更多地还是依靠术者的经验。当在术中出现两侧截骨量不一时，如果相差较少，可用磨头在截骨量少的一侧进行打磨；若相差较大，可再进行一次截骨来弥补，此时应将两次截骨线处的缝隙宽度考虑在内，以免矫枉过正。

（2）第二下颌角：在直线型截骨时，原下颌角角度越小或截骨量越大均越容易造成截骨后下颌下缘棱角的出现，故称之为“第二下颌角”。有些在外观上并不明显，但求美者常诉其触摸时很明显有棱角，心理上因此有所顾忌。通过弧线型截骨或者直线截骨后边缘加以以打磨可以避免这种情况的发生。

（3）血肿：最容易在术后引起血肿的主要是术中损伤了下齿槽神经血管束。由于该神经血管束在骨性的神经管内，往往无法很好地进行止血，所以合理设计截骨线的位置是预防下牙槽神经血管束损伤的关键。一旦术中发现截骨部位血如潮涌，基本可以确定是损伤了该神经血管束，应立即填入明胶海绵并压迫止血，出血控制后调整截骨线位置或方向，术后留置闭式引流，加压包扎，密切观察引流量。如果术中同时做了咬肌部分切除，肌肉残面渗血也会引起术后血肿，可以采用先结扎后切除的方法来减少出血。也有人在创面喷洒医用生物蛋白胶来控制渗血。另外，在口外入路下颌下缘下切口时，还应避免损伤面动脉。

（4）口角歪斜：部分求美者在术后出现一侧口角歪斜的情况，但大多数在面部肿胀消退后症状缓解或消失，说明这可能是由于术中牵拉软组织引起的肌肉和（或）面神经下颌缘支轻微的损伤。如果术后3个月尚未恢复，则说明是面神经下颌缘支严重受损，这一般见于口外切口的求美者，这种情况往往是不可逆的，建议早期进行面神经探查，吻合断裂的面神经断端，有可能恢复面部表情功能。

（5）口周皮肤、黏膜损伤：在口内入路的求美者中，若不采取保护性措施，大多数求美者口角周围的皮肤和粘膜会由于拉钩牵拉压迫或电锯灼磨而受损，尽管一般情况下这些损伤愈合后不留有疤痕，但是在术后求美者常诉口角疼痛。为此，在术中可以在口周涂抹足量的油膏润滑，并衬垫纱布保护。有人采用贴膜来保护口周，同时由于贴膜是透明的，故而不干扰术者的视线。

（6）呼吸困难：许多求美者在术后情绪烦躁，诉其透气困难，最常见的原因是包扎过紧或部位不当。可在颏下正中将外敷料剪一刀，松弛颈部的包扎压迫。如果包扎并不紧，或松弛后患者仍诉呼吸困难，则应考虑为咽喉部肿胀引起的，除给予吸氧、地塞米松10mg静脉滴注外，更应密切观察求美者的生命体征，有条件可给予氧饱和度监测。

（7）感染：下颌角截骨手术后发生感染的情况并不多见，一般术前做好口腔清洁、术中严格无菌操作、术后预防性使用抗生素和做好口腔护理一般可以避免。最常见的感染原因还是血肿继发的，因此预防血肿形成是预防术后感染的关键。

（8）张口受限：部分求美者在消肿后仍然诉嘴张不大，这可能与咬肌失去附着点而造成的咀嚼肌群动力平衡失调引起的；少数也可能是手术牵拉造成的颞下颌关节功能紊乱引起的。一般在术后通过咀嚼功能锻炼都能恢复，若长期不愈，则应请口腔颌面外科会诊，检查颞下颌关节。

（9）下颌骨骨折：在截骨时，由于偶尔会遇到截骨线处出现意外的骨折线，造成下颌升支或下颌体部的骨折，此时应果断改变手术方案，并在骨折处用钛板固定，若无条件的单位，可以采用颌间结扎固定。

（10）死亡：近年来，因下颌角截骨手术导致病人死亡的病例时有发生，我们必须告诫求美者，手术有风险，甚至是生命的代价。死亡的主要原因是手术中损伤颌外动脉，引起大出血，口底及颈部组织疏松，口底及颈部血肿，压迫气道，造成阻塞性呼吸困难甚至窒息死亡。手术后需要严密监护。