小儿癫痫

概念：WHO定义：癫痫是由多种原因引起的慢性脑部疾患，以大脑神经元过度放电所致的反复发作为特征；单次或偶尔的痫性发作以及那些在急性病期间出现的发作均不在癫痫之列。强调癫痫是“慢性脑部疾患”，本质是“异常放电”，并具有“反复发作性”。 江苏省中医院儿科朱先康

发病类型：由于脑内异常放电的部位不同，临床上可表现为相应的运动、感觉、意识、精神、行为及植物神经的不同表现。儿童癫痫最常见的表现形式是惊厥，但惊厥不能代表癫痫的所有症状。有的儿童癫痫发作时并不表现为惊厥，如失神发作、限局性感觉症状性发作、植物神经性发作、发作性精神错乱等，称为非惊厥性癫痫。

发病情况：1.发病率：35 / 10万 / 年。2.患病率：3.5～4.8‰，目前全国约有800多万癫痫患者。3.年龄因素：发病率4岁以内最高，特别是1岁以内，以后稍降低，10~20岁时又回升。

病因： 

1.特发性（原发性）：无脑部器质性或代谢性疾病，其发病与遗传有关。

2.症状性（继发性）：由脑部病变或代谢障碍引起。

3.隐原性：利用目前的检查手段尚未查到病因，但怀疑为症状性者。随着脑的影象学技术发展，近年来对癫痫的病因有了重新认识，多数患儿（70~80%）为症状性或隐原性癫痫。其癫痫发作与脑内存在的或可能存在的结构异常有关。

     症状性（继发性）癫痫的病因： 

     1.脑发育畸形。

         2.神经皮肤综合征（结节性硬化、神经纤维瘤、脑三叉血管瘤）。

         3.遗传代谢性疾病（苯丙酮尿症、高氨血症、脑脂质沉积症、维生素B6依赖症）。

         4.围产期脑损伤（产伤、窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病）。

         5.颅内感染。

         6.脑病（感染中毒性脑病、胆红素脑病、瑞氏综合征、肝性脑病、肾性脑病、高血压脑病）。

     7.营养代谢障碍及内分泌疾病（低血糖、低血钙、低血镁、维生素B6缺乏、甲状旁腺功能低下）。

         8.中毒（药物、食物、金属、农药、CO）。

         9.脑血管病（脑血管畸形、颅内出血、脑血管炎、脑栓塞、烟雾病）。

         10.颅脑外伤。

         11.颅内肿瘤。

         12.惊厥后脑损伤。

         13.变性疾病（亚急性硬化性全脑炎）。

         诱发因素：能造成癫痫阈值的一过性降低而导致癫痫发作。 

     1.内分泌  （大发作常在青春期或月经初潮时开始，失神发作可在青春期转为大发作）

     2.发热  （高热惊厥）

     3.感觉  （视觉刺激、听觉刺激、嗅觉刺激、味觉刺激等）

     4.其它   （睡眠不足、疲劳、惊吓、 饥饿、 过度换气、 情感冲动、药物等）

     发作类型：

     一、部分性发作：

     1.简单部分性发作（无意识障碍）：

     ①限局性运动性发作。

     ②限局性感觉性发作（视觉、听觉、嗅觉、味觉、眩晕）。

     ③限局性植物神经性发作。

     ④限局性精神症状性发作（失语、记忆障碍、认知障碍）。

     2.复杂部分性发作（有意识障碍）。

     3.部分性发作演变为全身性发作。 

     二、全身性发作：

    1.强直-阵挛性发作（即大发作）。

    2.强直性发作。

    3.阵挛性发作。

    4.失神小发作。

    5.肌阵挛性发作（包括婴儿痉挛症）。

    6.失张力性发作。

    三、癫痫持续状态：癫痫严重者发作持续时间超过30分钟，或反复发作不止，发作间歇期神志不清者，称为癫痫持续状态。属癫痫的严重症候，应及时到医院救治。

脑电图检查：可出现局灶性、单纯性、双侧性或弥漫性同步或异步痫性放电（如棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、多棘慢波、多尖慢波）。对指导用药和判断预后有帮助。

治疗：

一、病因治疗：治疗原发病，如颅内占位性病变应手术治疗。

二、综合治疗：合理安排生活和学习，保证充分的休息和睡眠，避免情绪激动。注意安全，防止外伤（如禁止单独游泳、骑自行车、爬高等）。

抗癫痫药物治疗原则：

1.早治。

2.按型选药。

3.尽量用一种药物控制发作。联合用药可致①毒性增加；②降低疗效；③难治性增加。

4.小剂量开始，及时调整药量。（个体差异大，血药浓度检测）

5.坚持长期、有规律、不间断服药。

6.疗程要长，停药要慢。（发作控制后2~4年，再1~2年的减药过程）

7.注意药物的毒性反应。（定期复查血常规、肝肾功能，测血药浓度）

药物的选择：

 1.全身强直阵挛发作：酰胺咪嗪、苯巴比妥、苯妥英钠、扑痫酮、美芬妥英。

 2.失神发作：丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝安定、三甲双酮、甲琥胺。

 3.部分性发作：酰胺咪嗪、苯巴比妥、苯妥英钠、扑痫酮。

 4.失张力、肌阵挛发作：丙戊酸钠、氯硝安定、扑痫酮、乙琥胺。

 5.婴儿痉挛：硝基安定、ACTH、强的松。

 6.癫痫持续状态：安定、苯巴比妥、苯妥英钠。

如何正确选择用药：约80％的癫痫患儿可以通过药物来控制或减轻发作强度。然而患儿、患儿家长及医师普遍的感觉是癫痫的治疗很棘手。其实患儿的药物治疗从最初的药物选择就需要考虑多种因素，一步一步地进行判断、摸索，最终才能找到最合理的治疗方案。

第一步：判断患儿的发作类型：抗癫痫药物疗法的首要原则是根据患儿特殊的癫痫发作类型或癫痫综合征选择药物。药物对不同的癫痫类型有不同的效果。有些药物只是对部分性发作有效，其他的一些则对部分性发作和全身性发作都有效，还有的如乙琥胺，只对全身性发作有效(典型的或非典型的失神发作)。

部分性发作：现有研究证明丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥和去氧苯比妥能有效控制部分性发作。有些新药对部分性发作也有效，如非班酯、加巴喷丁、拉莫三嗪等。

全身性发作：对这类发作有效的药物相对较少。那些对部分性发作和全身性发作均有效的药物称为广谱抗惊厥药，有丙戊酸钠、拉莫三嗪、唑尼沙胺。

此外，有些患儿属于特异的癫痫综合征，对于这类患儿如及时辨别，对选择药物有重要指导作用。婴儿痉挛是一种年龄依赖性的癫痫综合征，使用丙戊酸钠，促肾上腺皮质激素，糖皮质激素是最佳治疗方法。伦-格综合征是一种儿童期的年龄依赖性癫痫，最好使用丙戊酸钠、拉莫三嗪或非班酯治疗。儿童失神性癫痫最好使用丙戌酸钠或乙琥胺治疗。青年型肌阵挛性癫痫通常使用丙戊酸钠疗效良好。

准确判断发作类型不仅可以指导药物选择，更重要的是可以让患儿避免用错药。当然，也有些患儿症状不典型，难以判断，此时可选择对各种类型癫痫都有效的丙戊酸钠。

第二步：考虑药物的不良反应：由于同一类中不同抗癫痫药物对患儿特异的癫痫发作类型或癫痫综合征的疗效差异并不大，因此选择抗癫痫药物关键在于结合考虑抗癫痫药物的不良反应与患儿的病情。例如有亢奋作用危险的抗癫痫药物就不宜用于治疗注意力缺陷活动过度综合征的儿童。

第三步：从单药开始尝试：单药疗法的好处在于可避免药物之间的相互作用，提高依从性、耐受性，便于测量血清药物浓度。目前还没有确定的证据证明多药疗法优于单药疗法，所以尽管患者治病心切，起始治疗也应选用一种药物而不是两种药物。如果第一个药物不能成功地达到癫痫发作次数最少(最好是没有发作)、不良反应最小、生活质量最佳的治疗目标，那么下一步应转向另一种抗癫痫药物，也是单独使用。最好是连续使用2-3种抗癫痫药物的单药疗法直至失败，才考虑多药疗法。

第四步：每种药物逐步加量：每一种抗癫痫药物都应逐步加量直至产生临床效应，并同时观察反应。目标是癫痫完全缓解而不良反应最小（可耐受）。治疗失败的结果是癫痫发作持续存在，同时伴有不可忍受的不良反应。每次增加患儿抗癫痫药物的剂量，都可能出现三种情况：癫痫发作完全缓解而且没有不良反应，这是理想的，此时可继续维持这个剂量；癫痫发作仍持续存在而且伴有不可忍受的不良反应，说明治疗失败，应尝试其他疗法；癫痫发作仍持续存在但没有不良反应，可调整剂量。与其他药物不同的是，抗癫痫药物的治疗血药浓度不是绝对目标。患儿缓慢加量直至出现临床反应即可，不一定要达到某个特别的血清浓度水平。例如，大多数教科书设定苯妥英钠的治疗范围是10～20mcg／ml。有些患儿的药物浓度尚未达到10mcg／ml就可控制癫痫发作，而有些患儿则需要20mcg／ml 以上的药物浓度才能控制。所以，在规定范围之外的血药浓度进行治疗也是可以尝试的。

第五步：清晨监测血药浓度：早上常规取血样，可以在第一次服药之前，或者迟一点在第二次服药之前。这样获得的血样反应药物浓度的基础水平，可直接进行不同天血液浓度水平的比较。药物剂量的改变也可通过早晨血浆药物水平监测得到确认，不必担心由于其他多种因素造成的人为干扰，包括食物吸收率以及静脉穿刺时间的影响。要检测多药疗法中起不良反应的药物，在毒性发作时取血样可能会比较好。

第六步：保持药物的依从性：对医瞩的依从性差并不只是癫痫患儿独有的。这是治疗任何一种需要每天服药的慢性疾病（例如高血压或糖尿病）所面临的共同问题。一个不经常发作的癫痫患儿通常有无数的理由忘记服药。如果癫痫发作持续存在，屡屡受挫的医生只好一次次的增加剂量，但癫痫仍然难以控制，而大剂量服药带来的毒性却可能很快出现。

 如果患儿患的是耐药性癫痫（顽固性癫痫），或者有意忽视治疗，依从性差的问题会更加严重。依从性差可见于所有经济背景下和所有人口学特征人群中的患儿。有多种方法可以检测依从性，例如服药史记录和血浆药物浓度水平检测。但更为重要的是患儿家长要充分理解遵医瞩服药的重要性，坚持服药。

手术治疗：有以下3种情况，应考虑手术治疗：

1.采用2种一线抗癫痫药物，治疗半年以上仍不能控制病情者.

2.已经出现智力减退、语言障碍、肢体偏瘫者。

3.经影像学CT、核磁检查证实有脑结构异常者。

中医中药治疗：

中医认为小儿癫痫主要是顽痰蒙蔽心窍所致。癫痫的治疗，发作时宜先治标，以涤痰熄风，镇惊开窍为主；发作控制后再治其本，以健脾化痰、调补气血、养心益肾为主。频繁发作时重在熄风涤痰，开窍定痫。常用药：僵蚕、全蝎、蜈蚣、天麻、菖蒲、郁金、钩藤、珍珠母、胆南星、天竺黄等。

休止期宜治其本，辨证属脾虚痰盛者，用六君子汤加减：太子参、白术、茯苓、半夏、陈皮、菖蒲、远志、山药等。心虚胆怯者，用养心汤加减：当归、黄芪、茯苓、川芎、柏子仁、酸枣仁、党参、茯神、龙齿、白芍、炙甘草等。肝火痰热者，用龙胆泻肝汤合涤痰汤加减：龙胆草、黄芩、山栀、半夏、竹黄、胆南星、橘红、石决明等。肝肾阴虚者，用大补元煎加减：熟地、山药、山萸肉、杜仲、枸杞子、当归、人参、龟版胶、鹿角胶、炙甘草等。 

中西医结合治疗原则：患儿就诊前未曾用西药者，可根据辨证，以中药为主治疗，若3~6个月仍不能有效控制病情，宜加用西药。若就诊时已用抗癫痫西药，加用中药治疗，应继续使用西药，待病情稳定一段时间（一般为一年）后，再逐渐减量以至停用西药，单用中药治疗。 

临床痊愈标准：原发性癫痫持续治疗，5年以上无1次发作，脑电图检查每半年1次，持续3次均正常，诱发试验阴性，患儿的精神、智能、人格、社会功能保持完好。

护理：

1.发作时不可强压肢体，以免扭伤、骨折；将头部偏向一侧，解开衣领；用裹纱布的压舌板放在上、下磨牙间，以免咬伤舌头。

2.痰多者吸痰，保持呼吸道通畅。

3.禁止患儿到水边、火边及高处玩耍，外出要有人陪伴，防止突然发作，造成意外。

    4.注意患儿生活、饮食、衣着、情绪的调节，减少诱发因素，避免使用有兴奋作用的药物。

5.注意按时、按量服药，不要漏服，也不要乱用药。

癫痫难以控制的原因：有人统计，癫痫患儿发病后，第一次即接受正规治疗的仅占9％，其余91％均先后就诊于在私人诊所等，包括应用单方、验方等。去正规医院就诊时，病程80％以上超过1年，部分病人长达10年左右，从而造成病情难以控制。

1.没有按癫痫发作类型选药：一种抗癫痫药不是对所有发作类都有效，且某些抗癫痫药对某种发作类型不但无效，反而使发作加重。能否有效控制癫痫发作，正确选药是关键之一。实际上首选药物并非易事，很难一次成功。原则上讲，患儿在门诊就诊3次以内，必须控制发作。如首诊未能控制，应在原药的剂量和服药次数上下功夫，不要轻易换药或联合用药。如用药剂量和次数均达最大状态，且3次复诊仍不能控制，再考虑换药或联合用药。要尽可能做到“三少一好”即药物品种少，剂量少，用药次数少，控制发作好。

2.剂量不够：癫痫患儿个体差异很大，例如新的抗癫痫药—妥泰，在同年龄同样发作类型的小儿中，有的每日2片即可控制发作，而有的小儿每日用6片才能控制发作，也有的小儿每日用8片仍不能控制发作。因此癫痫患儿在用药过程中，一定要由家长和医生配合，慢慢摸索每一个患儿的具体用量，才能更好的控制发作。

3.多药联用：由于急于控制发作，很多家长或医生一开始就多种抗癫痫药联合使用，这样很可能引起几种药物的相互反应，从而降低药物的疗效，同时还会造成慢性药物中毒。

4.药物更换频繁：由于家长治病心切，用一种药物还未达到最佳疗效，就要求换药；而有些医生也不了解各种抗癫痫药物的药代动力学，用几天或半月无效就换另一种，频繁换药，当然不可能控制发作。

5.停药太快：有不少癫痫患儿半年不犯病就在几天内完全停止用药。这样不仅会再次发作，而且会引起癫痫发作持续状态。

6.不规则用药：有些医生不能根据某一癫痫患儿的发作类型，选择适当的药物，制定出长远的治疗计划，而是任意加药、减药、换药或停药，造成发作长期不能控制或慢性药物中毒。不能控制的癫痫，约70%是由于服药不规则所致，也有的是因为疗程不够，自行停药造成。

7.治疗不专一：很多家长对治疗癫痫患儿没有坚定的信心，到处找偏方、相信虚假广告，不能长期固定于某家医院或某个医生。由于没有长期的治疗计划，造成癫痫长期不能控制。

8.器质性病变：部分患儿因为有先天脑发育异常、后天脑软化等因素，也是造成长期不能控制的原因。 

预防：

1.对因遗传性疾病引起的癫痫，要进行产前诊断，发现患某种遗传性疾病，伴发癫痫的胎儿可以人工流产，这样就可以减少这类癫痫的发生。

2.癫痫病人在选择婚配对象时，应避免与有癫痫家族史的结婚，癫痫病人的未婚夫(妻)在婚前要做脑电地形图检查，如脑电地形图有癫痫波者避免结婚，双方都有癫痫家族史的人也应避免结婚。 

3.为了预防出生时脑损伤引起的癫痫，对于高龄初产妇，如预计生产过程不顺利，应及早剖腹取胎，这样可以避免因缺氧、窒息、产伤引起婴儿日后患癫痫。 

4.对于各种颅内感染引起的癫痫，要积极地预防这些感染的发生，一旦发生了颅内感染性疾病，应及早诊断，正确治疗，减轻脑组织损伤程度。在颅内感染的急性期，不少患者常有癫痫发作，这时应及时、足量地使用抗癫痫药物，以减轻脑组织因癫痫发作造成的损害，也可减少日后癫痫发作的机会。 

5.预防脑外伤引起的癫痫，重点是预防脑外伤的发生，避免因工作、交通事故引起脑外伤。 

6.高热惊厥患者以后约有15％左右转变成癫痫，如对有复发可能的高热惊厥，应及早地采取预防措施，可大大减少高热惊厥造成的脑损伤，也就减少了癫痫的发生率。 

7.去掉癫痫发作诱因，是预防癫痫复发的重要环节之一，如饮酒、吸烟、疲劳、精神压抑、暴饮暴食、感染性疾病、受惊发热、剥夺睡眠、近亲结婚及有害的声、光刺激等。 

8.药物治疗最重要的一点就是，一旦开始服药治疗，必须坚持服用，万万不能间断，只有这样才能有效地控制发作，若发作已完全控制，减药时要逐渐减量，不可骤停。如在停药或减药过程中出现复发，应在医生指导下立即恢复原治疗剂量。