哈佛大学附属医院神经外科学习感受

哈佛大学附属医院学习感受

方铁  

首都医科大学宣武医院 功能神经外科。通讯地址：北京市海淀区曙光花园小区 望

 河园3-8-303，邮编100097。

在美国神经外科医师协会国际学者奖学金和哈佛大学国际学者奖学金的资助下本文作者（方铁）有幸到美国哈佛大学Brigham and Women 医院、波士顿儿童医院以及麻省总医院短期学习。尽管这已经是我第二次来美国学习，我仍然对美国的医院文化感触颇深，下面将学习中的一些体会和感受简单介绍一下，以供广大同行参考借鉴。北京儿童医院儿童功能神经外科方铁

一．    珍视历史

美国的医院非常重视医院的历史，在医院的各个角落均能看到医院历史的痕迹；医院非常重视对历史的保护和宣传。历史不仅仅体现在建筑的古老，更是体现在在历史上各个阶段对医院做出重要贡献的人物。医院保护历史建筑，陈设历史上在医院内使用的重要工具，展示医院历史上的重要人物。走入美国医院，你恍惚感觉到进入了一个关于医院历史的博物馆。麻省总医院引以为豪的是在全世界第一个使用乙醚麻醉开展全身麻醉手术。医院完整的保留了这一段历史材料和历史瞬间，并以乙醚命名了著名的医疗大楼。走入Brigham和波士顿儿童医院的大厅, 大厅两侧的墙壁上挂满了医院历史上做出杰出贡献人物的画像。在图书馆，会议室，可以说在医院的任何一个地方你均能看到同医院历史相关的人物介绍或者关于医院对于人类医学贡献的介绍。

重视历史，珍视历史，准确详尽的记录历史视乎是这些美国著名医院的一个共同特点。重视历史和以历史引以为豪这体现了他们对自己医院的热爱，这体现了一种浓郁的医院文化。医院的员工往往都能如数家珍的介绍医院的发展史和医院对医学的贡献，言语之中你总能看出他们的自豪。只有热爱才能真正奉献！

尽管每个医院的历史有长有短，但是对于每个医院的员工而言，他们总是认为他们的历史是最棒的！只要认真记录就会有精彩的历史留下！

二．    高度的人文关怀

美国顶尖医院对于患者以及患者家属的人文关怀几乎做到了极致。这不仅仅体现到对于患者隐私的保护，权利的尊重；还体现到了对于宗教的尊重和给予患者和其家属提供一切生活上的方便照顾。医院里有多处小的祈祷室，有各种宗教人士可以提供宗教帮助。有专门为患者和患者家属准备的图书馆，可以方便患者和家属查阅同疾病相关的科普资料。有多种语言服务方便来自世界各地的患者。患者等待区域有免费的食物和饮水，手术室门口不断的提供手术进展的信息。手术结束后手术医生第一件要做的事情是向家属介绍手术的情况。这一切体现了医院对于患者和家属的尊重。

有时候我们常常在美国的电视剧里看到这样的场景：手术结束后，手术医生来到患者家属等待区域，同患者家属一一握手后，耐心细致的介绍手术情况，认真的回答家属的问题。然后医生起身再次同患者家属握手后返回手术室。患者家属脸上露出满意和宽慰的笑容。其实，在美国医院里，每天都上演着真实的这样的场景。实际上，这种氛围不仅仅体现了医院对于患者和患者家属的重视，同时也体现出对于医生和医生工作的尊重和重视。

美国医院里充满的温馨的文化气息。进入美国医院的一个明显的感受是扑面而来的浓浓的咖啡香味儿。同时也感受到温馨的文化气息。这体现在角落里摆放的时尚杂志，悦耳的钢琴乐曲以及随处可见的休息区域。进入医院后给人的感觉是非常舒服非常惬意。小朋友进入儿童医院后感觉好像到了儿童乐园，恐惧之情瞬间会消失的无影无踪。波士顿儿童医院专门设有医院文化部门，这个部门专门负责医院的文化建设：这包括墙壁上儿童喜爱的壁画的收集，儿童玩具设施的保养。在波士顿儿童医院里除了大厅内有巨大的海水鱼鱼缸外，每一个科室均有小型的海水鱼鱼缸，里面饲养了美丽的海水鱼。医院的楼梯安装了音乐，根据你上下楼梯的速度快慢，音乐的节奏也会出现相应的变化。小朋友们总是乐此不疲的在楼梯上跑来跑去。美国医院的卫生间总是那么干净整洁，这常常给人带来一天的好心情。

三.科技创新引领发展

美国历来重视创新精神, 可以说美国梦在一定程度上既是开拓和创新之梦。美国引领全球范围第三第和四次科技革命并非偶然，这不仅仅因为美国有爱迪生，比尔·盖茨和乔布斯等这样的科技天才，更重要的是美国社会鼓励创新的一种文化。

环顾我们周围，我们会发现我们所使用的高科技医疗产品绝大多数来自于美国。就像美国人使用的日常用品绝大多数是中国制造一样，世界范围内的高科技产品绝大多数是美国制造。2011年全球范围内统计批准的专利数量美国占据一半以上，而中国尽管专利申请数量飞速增长，但是真正获得批准的数量并没有明显的增加，而且中国的专利申请绝大多数集中在数字通信领域，在医疗领域内的创新很少。

人们常说加州的硅谷是美国科技发展的原动力，而在医疗领域内波士顿哈佛大学长木医疗中心常常被认为是医疗科技发展的原动力。在长木街两侧集中了哈佛医学系统的主要教学医院和科研单位，同时世界上诸多生物科技公司也将研发总部设在这里，其目的当然在于更方便的同哈佛医学院的科研机构进行合作。哈佛医学院的附属医院将一半以上的建筑空间用于科学研究（这不包括专门的科研院所）。在哈佛医学院附属医院工作的医生在开展临床工作的同时均进行相关基础或者临床研究，他们也就是我们目前国内常常说的科研型医生。临床医生直接参与科学研究，成为科研工作的一线工作者。临床医生将基础研究同临床需求紧密的结合起来，完美的完成了连接基础科研和临床工作的桥梁工作。

在美国，每年都有一系列的排名项目，对于科研基金的排名也不例外。不像美国其它医学院和附属医院联合参加基金排名，哈佛医学院和她的附属医院均单独参加科研基金排名。因此我们常常看到排名第一的是霍普金斯大学大学医学院和附属医院或者是加州大学旧金山分校医学院和附属医院。但是实际上，如果哈佛医学院和附属医院作为一个整体参加排名，那么美国其它的医疗机构同哈佛相比差距是巨大的。据国际最权威的2个杂志“Science” 和“Nature” 2012年统计结果显示哈佛大学发表在这两个杂志上的文章要比中国籍作者在这两个杂志上发表的文章总和还要多。这充分的显示了科学研究在哈佛大学系统内的受重视和高度发展程度。

哈佛医学院主要有三所综合性的附属医院，以及包括儿童医院，肿瘤医院在内的几家专科医院。在这些医院内工作的医生，绝大多数有着自己的医疗专利。临床医生热衷于研究固然有经济利益驱使，比如有大量美国医生通过研究获得专利进而通过出售专利而一夜之间变为百万甚至千万富翁。美国有许多神经外科医生每年均从公司获得大量的专利使用费用。孟菲斯神经外科医生Foley教授每年从Medtronic公司获得的专利保护费用超过1500万美元。但是，从更深层次而言，美国的创新文化和社会对于创新和专利的重视和保护是促使美国人热爱创新勇于创新的最基本原因。美国的创新文化甚至在美国人的儿童时代就已经深入人心，大多数美国儿童就有着创新和挑战性思维，而不是墨守陈规。Brigham and Women医院和波士顿儿童医院神经外科教授Joseph R. Madsen医生在他的微博内讨论科研创新问题（http://vectorblog.org/2010/09/a-very-narrow-bridge-translational-research/）时写道“人生其实就像一座很窄的桥梁，人们是否能够顺利通过这座桥梁主要取决于是否能够克服恐惧心理。人们因为恐惧因此放弃创新，临床医生因为恐惧而放弃基础科学研究。转化医学研究（translational research）就是一座横亘于临床工作和基础研究之间的一座桥梁，临床医生需要勇敢的走过这座桥梁”。创新和探索是美国精神和美国梦。我们现在常常谈论中国梦是什么？是否中国梦也应该包括这种探索和创新精神呢!

四．合理的规模，业精于专

中国和美国的一个共性在于这两个国家的人口都在快速的增长，而且面对着严峻的老龄化问题。这些问题促使中国和美国大多数的医院规模在不断扩大。但是，这两个国家评价医院的发展标准实际上是有所不同的。

中国不断出现巨无霸级别的医院，动辄4-5千张医疗床位，可能某个科室就会有几百张床位。这种规模在美国医疗管理者的眼里似乎是不可想象的。美国医院的发展更强调将医院做成精品，从环境，服务，医疗技术方面尽最大可能方便患者。美国医院规模的增长相比中国医院而言是非常缓慢的。最大的医院规模也就在1千张医疗床位左右。哈佛大学麻省总医院是美国排名第一的医院，这家医院的医疗床位为907张，Brigham and Women医院的床位为760张，波士顿儿童医院开放床位为395张。我们想象一下，对于4-5千张床位的医院而言，这需要多少医务人员在医院工作？医院如何保证这么大规模的高质量的医疗技术团队？如何能保证这么大规模的医疗人才供应？这需要一个多大规模的医疗管理团队？医院的最高管理者如何能够全面的了解这么庞大的医疗机构的基层信息。同样的，对于一个有3-5百张床位的科室而言，科室主任恐怕都会很困难的记住所有科室成员的名字，更难详细了解科室成员的心理状态和每个人的想法。美国医学会主席，同时也是美国新泽西大学医学院神经外科主任Peter Carmel教授认为科室的规模不可能无限的扩大，当规模过大时必将带来无尽的弊端。同时，医疗机构不因该出现医疗资源过度集中，这会产生人为的医疗垄断，最终不利于患者就医，也不利于医学发展。医院的发展在适当规模扩大的前提下更应该重视医院软 实力和其它配套设施的提高；提高医疗水平和提高患者的满意程度是医院发展的最重要的指标。

尽管麻省总医院仅仅有907张床位，但是其手术间有70间，每年开展手术4万例左右。同样，Brigham and Women 医院手术间为50间，每年也要开展3万多例手术。波士顿儿童医院有25间手术室，每年开展手术约2.5万例手术。比较一下我们会发现，同相同规模的国内医院相比，哈佛系统的这些医院明显有着更多的手术室比例和年手术量。我们不仅会疑问：为什么这些医院在同样规模下会完成如此多的手术呢？实际上答案在于美国有层次的医疗机构设置和医院管理手段的优越。医疗管理的优越在于医院内床位的最大效率的分配以及同低级别医院合作。同样的手术在国内可能需要术后住院7天出院，但是在美国常常仅仅住院1-3天就出院，对于状态不稳定的患者，常常会转到低级别的医院内继续观察。我们经常会出现疑问，为什么在美国患者能这么早出院，难道没有风险吗?我分析的原因可能是部分因为美国的医疗技术的确要高于国内，患者手术创伤较小，术后反应较轻。另外一个方面：美国已经有着比较丰富的经验和科学数据显示某些种类的手术后患者可以在很短的时间内出院，而国内往往一直沿用多年前的经验，无一例外的对所有患者规定同样的出院时间。此外，美国医院的院内床位常常并不严格的固定病房，同时常常共享护理单元。这样，常常在一定程度上提高病床的使用效率。

因为时间的仓促以及文字数量的限制，我不得不在此收笔。他山之石，可以攻玉；他山之事，可以明鉴。我衷心的希望我出国学习的一点点体会可以对我的同事，同行甚至我的患者们有一点点启示和帮助。

方铁

2014年5月7日于北京